髂腹股沟及髂腹下神经联合阻滞在腹股沟疝日间手术患儿围手术期的麻醉效果

高 媛

腹股沟疝是幼儿常见疾病，患儿腹股沟区可见肿块，且肿块会随着病情发展而增大，影响患儿行走，需进行有效治疗。疝修补术是治疗腹股沟疝的主要方法，也是目前国内外开展广泛的日间手术之一，但手术引起的应激反应易使患儿血压升高及心率加快，血流动力学不稳定，继而诱发一系列并发症［1，2］。此外，幼儿对手术和麻醉的耐受力相对降低，术中阿片类药物的使用容易引起呼吸抑制，且术后多需追加使用镇痛剂，易使患儿发生胃肠道反应［3，4］。超声引导下髂腹股沟-髂腹下神经联合阻滞（ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，IINB） 在临床应用逐渐增多，关于其在疝修补术中的应用也有报道，但对于儿童患者的相关研究较少。笔者将超声引导下IINB用于腹股沟疝日间手术患儿，观察其对患儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年10月—2018年9月笔者所在医院收治的122例腹股沟疝患儿为研究对象，纳入标准：（1）B超、CT等检查确诊为腹股沟疝；（2）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）年龄 1～6 岁；（4）原发、单侧疝；（5）患儿家属均知情同意。排除标准：（1）合并腹腔感染；（2）有严重凝血功能障碍；（3）术前有恶心、呕吐等胃肠道反应；（4）对麻醉药物过敏。按照随机数字表法将122例患儿分为对照组61例和观察组61例，其中对照组男51例，女10例，平均年龄（3.64±1.29）岁，平均体重（14.12±2.60） kg；分型：Ⅰ型 12例，Ⅱ型 29例，Ⅲ型 11例，Ⅳ型 9例；病程 2～9（5.65±1.58）个月。 观察组男 53 例，女8 例，平均年龄（3.51±1.26）岁，平均体重（14.03±2.49）kg；分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型32例，Ⅲ型12例，Ⅳ型 7 例；病程 2～10（5.81±1.63）个月。 两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法两组均行腹股沟疝日间手术，术前进行心电监护和面罩给氧，氧流量为2 L/min，静脉注射2.0 mg/kg氯胺酮和2.0 mg/kg丙泊酚行全身麻醉诱导，确认患儿无呼吸抑制后维持面罩低流量给氧。全身麻醉后观察组患儿在超声引导下行IINB，仪器为美国Sono Site公司的便携式超声显像仪，探头6～13 MHz，患侧腹壁消毒后铺无菌巾，超声探头探查腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌等，超声引导下置入24G短斜面针，到达腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无回血后注入1～2 ml生理盐水，腹壁肌群可视化后回抽，无回血则注入0.2%盐酸罗哌卡因0.5 mg/kg，药物注入过程中观察针尖位置，以免损伤神经，间断回抽有无回血。药物注入结束后可在神经周围观察到一边界清晰的梭形无回声区，提示药物注入成功。两组患儿术中均以丙泊酚和舒芬太尼维持麻醉，丙泊酚以5 mg/kg·h泵注，舒芬太尼以0.5 μg/kg剂量间断静脉推注，维持BIS为40～55。

1.3 观察指标（1）记录两组患儿入室时（T0）、切皮时（T1）、术毕时（T2）心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。（2）记录两组全身麻醉药物使用剂量（包括舒芬太尼和丙泊酚）、术后拔管时间、苏醒时间、躁动发生。（3）采用特殊患者疼痛评估量表（FLACC）［5］评估两组患儿术后 30 min、术后 2 h、术后6 h和术后12 h疼痛程度，得分越高表示疼痛越严重。（4）记录两组患儿麻醉不良反应及术后追加使用曲马多镇痛情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0软件处理研究数据，计量变量以（）表示，两两比较采用t检验，不同时间点组间计量变量比较行重复测量方差分析；计数变量以例和百分率表示，组间比较行卡方检验或Fisher精确概率法；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学比较观察组T0时间点HR、SBP、DBP 与对照组均无显著差异（P>0.05）；T1、T2时间点 HR、SBP、DBP 均低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组全身麻醉药物使用剂量和麻醉恢复情况比较观察组舒芬太尼和丙泊酚使用剂量均少于对照组（P<0.05），术后拔管时间、苏醒时间均短于对照组（P<0.05），躁动发生率低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后不同时间点FLACC评分比较观察组术后30 min、术后2 h、术后6 h和术后12 h FLACC评分均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组麻醉不良反应及术后追加使用曲马多情况比较观察组恶心呕吐和呼吸抑制发生率与对照组无显著差异（P>0.05），术后追加使用曲马多比率低于对照组（P<0.05）。见表4。

表1 两组血流动力学比较（）

表1 两组血流动力学比较（）

注：与T0时间点比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 n HR（次/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg）T0 T1 T0 T1 T0 T1 T2观察组 61 108.56±11.07 111.73±10.55# 103.46±9.16 105.95±10.39# 63.23±7.81 65.18±7.46#64.35±7.54#对照组 61 107.39±10.61 120.24±11.43＊ 102.68±9.78 113.75±11.16＊ 62.89±7.57 73.03±8.95＊ 69.62±7.88＊F 组间/P 组间 24.761/0.000 26.910/0.000 15.205/0.000 F 时间/P 时间 115.429/0.000 124.427/0.000 72.468/0.000 F 交互/P 交互 209.827/0.000 226.534/0.000 143.297/0.000 T2T2 109.84±10.92#117.35±7.29＊104.87±9.72#110.46±10.34＊

表2 两组全身麻醉药物使用剂量和麻醉恢复情况比较（）

表2 两组全身麻醉药物使用剂量和麻醉恢复情况比较（）

组别 n 舒芬太尼（μg） 丙泊酚（mg） 术后拔管时间（min） 苏醒时间（min） 躁动（%）观察组 61 154.89±22.47 80.75±10.41 11.48±2.56 16.33±2.91 8（13.11）对照组 61 230.51±31.26 116.42±14.05 15.27±2.74 23.71±3.06 23（37.70）χ2/t 15.341 15.932 7.894 13.650 9.731 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002

表3 两组术后不同时间点FLACC评分比较（）

表3 两组术后不同时间点FLACC评分比较（）

注：与对照组比较，＊P<0.05

组别 n 术后30 min 术后2 h 术后6 h 术后12 h观察组 61 6.27±0.97＊ 5.25±0.88＊ 4.36±0.80＊ 3.49±0.65＊对照组 61 6.96±1.04 5.94±0.93 5.03±0.86 4.02±0.72 F 组间/P 组间 19.671/0.000 F 时间/P 时间 95.802/0.000 F 交互/P 交互 183.479/0.000

表4 两组麻醉不良反应及术后追加使用曲马多情况比较 ［例（%）］

3 讨 论

日间手术源自欧美国家，手术模式安全可靠，疝修补术作为日间手术重要术式，已在我国广泛开展。但是手术造成的应激反应使得患儿体内儿茶酚胺水平在短时间内急速升高，导致耗氧增加，组织缺血缺氧，并有可能引发心肌缺血和恶性心律失常［6］。该手术常规麻醉方式为氯胺酮复合丙泊酚全身麻醉，会使患儿苏醒时间较长，且易造成恶心、呕吐等胃肠道不良反应，加之术后缺乏有效镇痛方法，65%患儿会产生明显痛感，导致其躁动、不耐安抚，易引起腹内压升高，影响治疗效果［7，8］。且有报道指出，术后有疼痛经历的患儿容易发生行为改变，后期对疼痛的耐受度也会下降［9］。因此，临床需重视儿童腹股沟疝日间手术麻醉，尽可能地提高麻醉要求，以减轻血流动力学变化和改善患儿术后疼痛。

随着可视化技术的不断发展，超声引导下区域神经阻滞技术在腹股沟区域手术中的应用越来越广。超声引导下IINB是近年来在临床使用的一种麻醉方法，是在超声引导下于腹内斜肌和腹横肌之间注入局部麻醉药物以达到镇痛效果，具有可视性，能够保障药物注射位置的准确性，减少局部麻醉药物使用剂量，降低穿刺风险［10，11］。 因疝修补术主要切口皮段是由第12胸神经 （T12）和第1腰神经（L1）神经支配，而超声引导下IINB所阻滞的神经起至T12和L1前支，而因此对于疝修补术，超声引导下IINB可提供良好的阻滞效果。由于腹股沟疝儿童年龄小，手术时间相较成年人短，因此局部麻醉药物应优先考虑起效和代谢快的麻醉药物。罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药，可减轻手术切口疼痛和由手术造成的应激反应，延长术后首次要求镇痛时间，且起效时间短，药效作用时间长，不良反应相对较轻［12］。因此，一般将罗哌卡因作为超声引导下IINB所用局麻药物。

该次研究对腹股沟疝患儿分别采用超声引导下IINB和常规全身麻醉，结果显示观察组T1、T2时间点HR、SBP、DBP均低于对照组，术中变化程度小于对照组，表明超声引导下IINB可维持患儿术中血流动力学稳定，与方欣等［13］研究相符。术后躁动是患儿麻醉恢复期常见问题，主要表现为兴奋、躁动以及定向障碍并存，而疼痛是麻醉恢复期躁动的主要原因［14，15］。该次结果中，观察组舒芬太尼和丙泊酚使用剂量均少于对照组，术后拔管时间、苏醒时间均短于对照组，躁动发生率低于对照组，且术后30 min、术后2 h、术后6 h和术后12 h FLACC评分及术后追加使用曲马多比率均低于对照组，提示超声引导下IINB能够减少术中及术后麻醉镇静药物使用，促进患儿麻醉恢复，满足手术镇痛需求，有效地缓解患儿术后早期疼痛。结果还显示，观察组恶心、呕吐和呼吸抑制发生率与对照组无显著差异，表示超声引导下IINB安全性较好。

综上所述，对于儿童进行腹股沟疝日间手术，超声引导下IINB可维持其围术期血流动力学平稳，促进麻醉恢复，且术后镇痛效果较好，是一种安全、有效的麻醉方法。