CO2激光治疗声门型和声门上型喉癌效果观察

历建强，赵月菊，亓化峰，孟 敏

20世纪90年代以来，激光医学迅速崛起，激光手术在各个医学领域广泛开展。在耳鼻咽喉-头颈外科领域的应用，也凸显出其优越性及实用性，尤其在喉癌治疗中的应用，效果被广泛认可。现对笔者所在医院引进CO2激光以来，进行的100例喉癌手术进行回顾性分析，通过与传统手术治疗的98例患者的治愈率、复发率及喉功能情况的进行分析，对其疗效进行综合评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取笔者所在医院耳鼻咽喉-头颈外科2007年采用CO2激光治疗的100例患者，其中男92例，女8例；年龄39～79岁。对照组为1995年—2013年98例行传统手术治疗的喉癌患者，其中男93例，女5例；年龄43～65岁。病例均按照UICC1987年喉癌分级标准。

研究组：声门上喉癌40例，其中原位癌（Tis）病变5例，T1病变22例，T2病变13例；声门癌60例：其中原位癌（Tis）病变 7例，T1病变 25例，T2病变21例，T3病变7例。

对照组：声门上喉癌35例，其中原位癌（Tis）病变5例，T1病变26例，T2病变4例；声门癌63例：其中原位癌（Tis）病变6例，T1病变 27例，T2病变20例，T3病变10例。

1.2 手术器械激光机（武汉夏普兰楚天医疗激光制造有限公司生产的30C型CO2激光机）、配套的显微镜、wolf系列支撑喉镜、喉显微外科器械等。

1.3 手术方法（1）经口气管插管，选用防激光的麻醉管，全身静脉麻醉。（2）支撑喉镜充分暴露喉部病变，显微镜下用CO2激光沿肿瘤边缘切除肿瘤，留取安全缘约2 mm。（3）肿瘤切除后，外缘及底缘做快速病理切片，如为阳性，继续扩大切缘，直至阴性为止，并结束手术。

1.4 术后随访随访至少5年，无失访。术后前6个月，每月回院检查，包括行纤维喉镜检查和（或）喉CT等检查，此后无异常3个月回院复查1次，第3年开始每半年复查1次，至少5年。平时经常电话随访其情况。

1.5 术后复发及挽救性治疗（1）研究组。声门上型：3例于术后6～15个月间复发。1例为T1病变，病变范围小，再次行激光切除术，效果好；2例T2病变，其中1例发现同侧颈部有肿大小淋巴结，行扩大垂直部分喉切除术+选择性颈廓清术，术后病理证实肿大淋巴结为转移，另1例行垂直部分喉切除术，术后观察5年无复发；声门型：4例于术后局部复发。其中2例为T2病变，分别于术后7个月和13个月复发，1例再次行激光切除术，1例行扩大垂直部分喉切除术，效果好；2例为T3病变，分别于术后4月和6月复发，均行全喉切除术+选择性颈扩清术，术后病理未发现淋巴结转移，5年观察未再复发。（2）对照组。声门上型：2例分别于术后9个月和15个月复发，分别为T1病变和T2病变，均行全喉切除术+颈淋巴结清扫术，术后病理T2病变有淋巴结转移，术后5年观察效果好；声门型：5例于术后局部复发。其中2例为T2病变，分别于术后8个月和19个月复发，均行全喉切除术+选择性淋巴结清扫术，淋巴结病理无转移，术后效果好；3例为T3病变，分别于术后6个月、9个月、24个月复发，均行全喉切除术+选择性颈扩清术，术后病理1例发现淋巴结转移，5年观察均未再复发。

1.6 统计学方法统计分析采用SPSS 22.0软件。计量资料符合正态分布，以（）表示；计数资料采用率或构成比表示，比较采用χ2检验。取P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

详见表1与表2。两组声门上型喉癌Tis均无复发；两组声门型喉癌Tis及T1也均无复发。T1、T2、T3组间治愈率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 声门上型喉癌两种治疗比较（例）

表2 声门型喉癌两种治疗比较（例）

3 讨论

自1972年Strong和Jako首次将CO2激光应用于喉显微手术中，国内外对激光喉显微手术逐步开展，也不断有相关报道出现，激光手术的疗效和远期效果也被广泛认可［2］。该研究在对不同分期喉癌患者，行激光手术与传统手术比较，并无显著性差异。由于目前我国生活条件及医疗条件的改善，百姓保健意识的提高，喉癌患者的就诊越来越提前，越来越多的喉癌患者在疾病早期被发现。因为目前喉癌治疗手段的多样性，维持患者5年生存已不是问题。该研究198例患者5年生存率达到了100%，也印证了这一点。所以，现在如何将喉癌治疗做到对周围组织损伤最小，喉功能保留最好，患者治疗后生活质量最高，将是下一步治疗的方向。该研究也明确发现，局部激光手术具有以下优点：（1）颈部无刀口，无颈部瘢痕粘连；（2）喉内损伤小，发音功能恢复良好；（3）高倍镜直视下操作准确性高，照明光线好，极易把病变组织与正常组织区分开；（4）CO2光束高度集中，可精确地控制激光对组织 “烧灼”的范围和深度；（5）不易形成喉曝，无喉畸形及狭窄可能；（6）激光可封闭病灶周围的小血管及淋巴管、阻断其扩散途径，从而降低其复发和转移；（7）术中出血少，术野清晰，感染率低；（8）无须鼻饲，对于高龄、全身情况差及不能耐受传统手术的患者提供了新的选择。但应用激光手术，在实际操作时会受到某些客观因素的制约，如激光对组织的切割效应，出血和麻醉插管对手术操作的影响，还有操作者对适应证的选择一定要严格把握。诸多作者［3］认为适应证的选择与患者的喉肿瘤在支撑喉镜的暴露状况密切相关，在支撑喉镜下完全暴露的肿瘤均可选用激光治疗，但需要在术前准确地评估肿瘤的范围，尤其是深层浸润情况。该研究中，也严格把握这一点，术前进行仔细的讨论，对于可疑颈淋巴结转移或病变范围过大，均不列入激光手术的范畴，均采用开放性手术。尤其对声门上型喉癌，因声门上淋巴管丰富，易发生早期转移，所以T3及T4病变不适合行激光手术。对于声门型喉癌患者，因声门区淋巴管稀疏，不易发生转移，将病变程度较轻的T3病例纳入手术范围。

所有病例术后及时随访，严格要求患者术后1年内特别是前6个月每个月一定复查1次。并由有经验的医师复查，并将每次进行纤维喉镜检查所存图片进行对照比较。一旦发现肿瘤局部复发或可疑复发，及时采取挽救性治疗［4］。根据复发肿瘤的侵犯范围，选择治疗方案。早期的病例仍可采用激光治疗，21例复发患者，9例复发病变发现早，病变范围小，继续采用了激光手术治疗，获得满意的治疗效果，也进一步达到彻底切除肿瘤并保存喉功能的目的。

对于声门上区T2病变及声门区T3病变，首次激光手术创面已经接近或达到甲状软骨板内侧，因此，复发的癌肿很可能接近或已经侵及声门旁间隙或甲状软骨，此时避免采用再次激光手术的挽救性治疗，首选包括甲状软骨板的喉部分切除术或全喉切除术［5］。所以对于门上型T2病变及声门型T3病变患者，侵犯范围差异较大，能否选择激光手术，应在术前认真评估肿瘤的范围，根据病变的侵犯范围来决定，尤其是声门旁间隙的侵犯程度，评估患者支撑喉镜下喉的暴露程度［6］。 也有一些作者［7，8］认为T3病变是手术禁忌证，对于T3病变应慎重选择。该研究对于激光手术的病例进行了严格的把关，在激光手术组间，可以清楚看到，声门上型原位癌与声门型的原位癌及T1组无复发；声门上型T1病变与T2病变，声门型T2病变与T3病变组与传统手术的差异比较，均为P>0.05，激光手术的效果得以肯定，而且在术后患者喉功能保留和患者生活质量上有明显优势。但从数据上也不难看出，随着病变范围的扩大，激光手术完整切除病变的难度增加，复发率也随之升高，所以需要严格掌握激光手术的手术指征。

该研究发现激光手术在喉癌治疗中，与传统手术在患者的治愈率无明显差异，但在一定程度保留患者的喉功能，大大提高了患者的生活质量。只要严格掌握手术指证，激光手术值得推广应用。由于该研究病例数较少，下一步还需在扩大样本量的基础上，继续观察随访。