水激光技术对乳牙根管治疗后复发病例的效果观察＊

马 丁，张凌鹏，姜林茂，黄月苏

乳牙根尖周炎是儿童牙科临床上的常见病、多发病，乳牙根管治疗术是乳牙根尖周炎的首选方法。但是，由于乳牙牙根会因为乳恒牙替换，出现吸收，乳磨牙根管的复杂性以及儿童行为管理困难等客观因素，导致乳牙根管治疗后复发率很高，遇到再次出现咬合痛或肿胀等复发症状时，传统的处理方法是进行根管再治疗，有肿胀的常采用外科切除，但即使进行根管再治疗，由于以上原因，再复发率也很高。

水激光技术是当今全球牙科医师最为推崇的牙科治疗新技术，水激光技术具有基本无痛、精确切割软组织、止血、控制炎症、促进愈合的作用。笔者对来院就诊的牙根非稳定期患儿进行了根管治疗，观察1个月未出现自觉症状后，做了金属预成冠修复的患牙根处牙龈再次出现肿胀，摄X线片未发现明显根管欠填和超填患者的患牙，分别用根管再治疗+手术切开脓肿和用水激光进行处理后，于术后1周和3年内每1个月复查1次。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年2月—2015年12月在昆明市口腔医院希望院区预防保健科就诊的56例患者的60颗第二乳磨牙，年龄7～9.2岁，平均8.3岁。60颗患牙均已进行过常规乳牙根管治疗，且都在根管治疗后观察1个月无自觉症状后用预成冠修复，牙根处再次出现肿胀，复诊时摄X线片均未发现明显的根管欠填和超填现象，牙根吸收都小于根长的1/2。随机对30颗患牙进行根管再治疗+手术切开脓肿（对照组），另外30颗患牙用水激光处理根管并切除根尖脓肿（观察组）在治疗的过程中，无论是对照组还是观察组都未使用抗生素。

1.2 材料和设备02锥度不锈钢锉 （MANI公司，瑞士）Er，Cr：YSGG 水激光治疗仪 （Biolase 公司美国）

1.3 方法对照组患牙按照根管再治疗的步骤：开髓引流、重新根备、根管封药、根管充填进行；观察组患牙首先用水激光4a和4b模式对根管进行消毒，再用2a（软组织切割模式）切开根尖脓肿，接着用4c（炎症控制模式），最后用3a（封闭止血模式）处理。

1.4 疗效评定标准有效：无龈瘘或肿胀，原有的龈瘘已愈合且未复发。无效：龈瘘或肿胀仍反复发作。

1.5 统计学处理用SPSS 22.0进行数据处理，对照组和观察组效果比较采用四格表卡方检验，取P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

30颗进行根管再治疗的患牙，其中16颗的龈瘘或肿胀在7 d之内消除，且在3年的观察周期内未出现复发（其中有2例失访），有效率为53.33%，30颗用水激光处理的患牙，其中28颗的龈瘘或肿胀都在7 d之内消除，且在3年的观察周期内未出现复发（其中有1例失访），有效率为93.33%。对进行根管再治疗和用水激光两组处理后的效果进行卡方检验P=0.001<0.01，统计学处理结果说明进行根管再治疗和用水激光处理后的效果具有显著性差异。

3 讨论

乳磨牙根管系统比较复杂，解剖变异大，根管类型以分枝根管为主，髓室底多见副根管，感染物质常通过副根管到达根分叉处引起根尖周病，临床常规操作中很难将其根管系统内的感染物质彻底清除。儿童的行为管理困难，也增加了乳牙根管治疗的难度［1］。

儿童的乳牙因为存在乳恒牙替换，牙根到了一定年龄就会出现不同程度的吸收，第一乳磨牙平均从7岁，第二乳磨牙平均从8岁开始乳牙牙根就逐渐吸收了，乳牙牙根有吸收后，牙根出现封闭性下降，因此在非牙根稳定期进行乳牙根管治疗后，在根管治疗过程中机械预备及化学预备即使做得再认真、到位，影像学检查也无法发现明显的根管欠填和超填，但有一部分乳牙根管在根管治疗后总会在其根尖牙龈相应位置出现反复的肿胀，这是在乳牙非牙根稳定期做根管治疗中时常遇到且在技术条件落后情况下无法解决的问题，就算进行根管再治疗，收效也往往非常有限。

随着科学技术的不断进步，激光在医学领域中飞速发展，逐渐成为医学领域中新的研究热点，为治疗提供了新的手段。由美国Biolase公司研发的水激光（Waterlase）牙科治疗系统，于2002年9月通过美国FDA认证［2］，目前已在欧美发达国家普遍使用。水激光属于全功能激光，适用于软组织和硬组织，是第一个能在成人及儿童身上皆可应用的全方位治疗口腔激光。水激光又称Er，Cr：YSGG激光，由字面上解释是水和激光的结合，是由铒铬铱钪镓石榴石晶体释放出的中红外激光，是一种新型的生物激光系统。其运用流体动力学理论，将水与激光同轴输出，频率为20 Hz，其能量范围为0～6 W，波长为2780 nm，与水的吸收峰值接近，释放出的激光被水分子吸收结合，而使水分子激发成为具有高速动能状态，形成“水光动能”的现象，因此可以用较小的能量取得较大的作用效果，利用水分子作为组织切割媒介。当水激光切割牙体或进行软组织手术时，同轴输出的水分子吸收激光能量，转变成带着适当能量的水，水分子携带能量作用于光照处组织，引起微爆裂，从而有效切割组织包括牙体硬组织和骨组织。水激光的作用焦点在距离组织面1.5 mm处，有效作用范围不超出激光探头周围0.5～3.0 nm区域，精确度非常高，可进行极为精确的切割和软组织手术。

水激光当把水关掉后，可以利用激光的热效应加快血液循环加热软组织起到消炎止血的作用，类似于传统的红外理疗功能，这使其具有良好的减少疼痛和止血的效果，又不会在组织止血后产生焦黑现象，能够有效封闭毛细血管和神经末梢。

临床治疗中，水激光可用于口腔颌面部肿瘤切除、系带成型术、牙龈切除术、活组织检查等。Gonzalez等［3］对CO2激光和水激光在组织切割时对组织损伤程度及生物上皮的变化进行评价，发现水激光对组织损伤较小。使用水激光进行软组织切割，可以得到清洁而准确的切口，即使在高切割效率的情况下，对周围组织产生的伤害也很少，且对牙龈等软组织有一定的治疗效果，术后愈合速度也较快。水激光产生的热效应及化学效应可有效去除根管壁的玷污层，可杀死100 μm深牙本质小管内的细菌，清除根管内99%的细菌［4］。有研究表明，粪肠球菌在根管治疗失败的根管及周围软组织中检出率较高，因此被认为是根管内感染和再感染的主要致病菌［5，6］。 Gordon 等［7］的研究表明，利用水激光治疗2～3 min，牙内粪肠球菌的除菌率可达99.7%。据报道，用水激光治疗的组织中组胺释放较少，这导致术后疼痛和炎症减少。对于炎症主要位于根分叉的病变，根管再治疗时很难接近病灶，但水激光能比较轻松地直接处理。

综上，水激光在软组织切割中具有以下优势：（1）基本无痛；（2）精确度高，切口边缘整齐、无边缘组织碳化；切割的同时对手术部位具有杀菌能力，感染机会较低；（3）出血少，可获得干燥清晰的手术视野；（4）减少坏死的区域，组织创伤小，减少炎性物质的释放，减少肿胀；（5）对微循环和血管再生有生物刺激功能，促进创面愈合［8］。

该临床研究证明水激光治疗对于处于非牙根稳定期的已经较完善乳牙根管治疗后复发的病例有很好的疗效。但由于水激光设备比较昂贵，水激光治疗的费用也较高，目前开展的病例数还有限，长期效果还有待进一步观察，在基层医院开展该治疗项目也有一定的难度。