椎旁神经阻滞联合右美托咪定对择期胸科手术的老年患者POCD的影响

刘远征，陈 欢，南振华

术后认知功能障碍 （post-operative cognitive dysfunction，POCD）是一种术后发生的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑以及记忆受损，产生人格、社交能力及认知能力和技巧的变化［1，2］。POCD大部分程度较轻，持续1周左右，可自愈。少数严重POCD可发展为永久性认知减退，患者社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失［3］。右美托咪定（右美）能高选择性地兴奋突触前膜的α2受体，从而发挥交感神经的负反馈作用而具有镇静、抑制焦虑、减少麻醉用药不良反应以及保护神经等作用［4］。 Qian 等［5］研究发现，右美托咪定能够很好地降低大鼠手术后炎性介质，从而减轻POCD发生。目前尚无较好的针对POCD的治疗方法，因此，该研究立足于临床上的重点和难点，选取2015-01-01—2018-01-01至笔者所在医院胸外科就诊的80例老年患者（年龄>60岁），观察超声引导术前椎旁神经阻滞 （thoracic paravertebral nerve block，TPVB）联合右美托咪定对择期胸科老年患者术后认知功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性、随机对照的研究方法，选择80例60岁以上拟行胸科手术的老年患者，所有患者预计手术时间均>2 h，其中男42例，女38 例；年龄（62.4±8.2）岁；体重指数（BMI）19～24 kg/m2；术前ASAⅡ级49例，ASAⅢ级31例。该研究所采取的研究方案已获医院伦理委员会批准。采用随机数字表法分为四组，每组20例：全身麻醉对照组（G组）；全身麻醉+右美托咪定组（D组）；全身麻醉+TPVB组（T组）；全身麻醉+右美托咪定+TPVB组（D+T组）。入选标准：（1）≥60岁接受择期胸科手术患者；（2）手术和全身麻醉时间≥2 h，术后住院时间至少5 d；（3）无严重视觉、听觉障碍，能阅读文字，以便进行神经行为学方面的测试；（4）既往无心肺疾患史，无窦性心动过缓，无窦房结功能病变，无严重心律失常，且无胸廓畸形；（5）患者自愿参加，且签署知情同意书。排除标准：（1）简易智能量表测试（MMSE）［18］评分低于 23 分者；（2）既往有痴呆、精神病或者其他中枢神经系统疾病病史；（3）正在服用镇静药物，抗抑郁药物或激素；（4）嗜酒或者药物依赖者；（5）患者以前已经入选此项研究（适用于患者在研究期间接受第二次胸科的情况）；（6）不能进行长期随访或依从性差者；（7）患者一般情况差，合并严重心血管系统、呼吸系统、肝肾系统、中枢神经系统等疾病病史，可能难以存活3个月以上患者；（8）患者术前血压控制不良（术前基础值>180/100 mmHg）。

1.2 麻醉方法所有患者不使用术前药，入室常规超声引导下行右侧颈内静脉输液，左桡动脉穿刺测压。使用舒芬太尼1.5 μg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉麻醉诱导。麻醉维持：丙泊酚2.5 μg/ml，瑞芬太尼 3 ng/ml靶控维持，保持状态熵（SE）与反应熵（RE），两值范围为 40～60。

胸椎旁阻滞：在T5棘突上缘旁开2～3 cm处做一标记，穿刺针垂直刺入皮肤，将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1～1.5 cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向沿椎板外缘或向外移0.5 cm。此时左手缓慢进针，同时右手持续推注射器芯，感觉阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回吸无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6～8 ml。阻滞平面为T5平面，阻滞效果良好。

全身麻醉（全麻）对照组（G组）：舒芬太尼1.5 μg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉麻醉诱导；麻醉维持：丙泊酚2.5 μg/ml，瑞芬太尼3 ng/ml靶控维持。全麻+右美托咪定组（D组）：干预因素为预输注右美1 μg/kg，15 min泵注，0.4 μg/kg·h维持至关胸完毕，余同全麻对照组，剂量为全麻组的50%～70%。全麻+TPVB组（T组）干预因素为0.5%罗哌卡因10 ml超声引导行T5间隙PVB，余同全麻对照组，剂量为全麻组的50%～70%。全麻+右美+TPVB组（D+T组）干预因素为预输注右美 1 μg/kg，15 min 泵注，0.4 μg/kg·h 维持至关胸完毕，同时0.5%罗哌卡因10 ml超声引导行T5间隙PVB，余同全麻对照组，剂量为全麻组的50%～70%。

1.3 观察指标记录并统计四组患者的性别比例，体重指数，ASA分级比例，年龄，手术时间，单肺通气时间，输液量，出血量，尿量。观察并记录舒芬太尼用量，瑞芬太尼用量，异丙酚用量，拔管时间，术前、拔管前和拔管后的MAP，HR和SpO2，自主呼吸恢复时间和定向力恢复时间。于术前24 h、手术结束后24 h时采集静脉血样，用胶乳增强免疫透射比浊法测定血清C反应蛋白（CRP）水平，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清神经元特异性烯醇化酶（NSE），IL-1，TNF-α 水平。应用简易精神状态量表［6］记录患者术前1 d、术后1 d、3 d和7 d的MMSE评分。

1.4 统计学分析采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以（）表示，G 组、D 组、T 组和 D+T 组患者的麻醉用量和苏醒情况舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、异丙酚用量、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、拔管时间、MAP、HR、SpO2、CRP、NSE、IL-1 和TNF-α、比较采用方差分析，组间分析采用q检验；计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 见表1。

表1 患者的一般资料（）

表1 患者的一般资料（）

年龄（岁）G 组 20 11/9 21.88±1.79 13/7 62.23±7.42 D 组 20 14/6 20.54±1.81 15/5 64.27±8.97 T 组 20 8/12 22.45±2.36 12/8 63.89±5.46 D+T 组 20 13/7 20.21±1.59 14/6 61.16±8.37统计值 - χ2=0.457 F=0.672 χ2=0.792 F=2.331 P值 - 0.219 0.327 0.173 0.384分组 n 性别（男/女） 体重指数 ASA分级（Ⅱ/Ⅲ）

四组患者的手术情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 见表2。

四组患者的麻醉用量和苏醒情况舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、异丙酚用量、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、拔管时间比较差异具有统计学意义（P<0.05）；全麻+右美托咪定组（D组）与全麻对照组（G组），全麻+TPVB组（T组）与全麻对照组（G组），全麻+右美+TPVB组（D+T组）与全麻+右美托咪定组 （D组）相比差异具有统计学意义 （P<0.05）。 见表3。

表2 四组患者的手术情况比较（）

表2 四组患者的手术情况比较（）

分组 n 手术时间（min） 单肺通气时间（min） 输液量（ml） 出血量（ml） 尿量（ml）G 组 20 112.2±11.2 71.42±10.11 621.4±35.9 112.2±11.2 328.2±11.2 D 组 20 127.1±13.5 68.13±17.89 591.4±43.7 129.4±27.3 309.8±14.7 T 组 20 131.9±14.8 67.98±11.32 609.4±51.4 130.2±17.6 429.4±25.3 D+T 组 20 119.8±20.2 72.35±12.42 701.4±30.5 116.8±13.5 328.2±11.2 F值 - 2.783 0.453 1.782 2.923 1.832 P值 - 0.239 0.112 0.097 0.273 0.193

表3 四组患者的麻醉用量以及苏醒情况比较（）

表3 四组患者的麻醉用量以及苏醒情况比较（）

注：与G组相比，＊P<0.05；与G组比较，#P<0.05；与T组相比，△P<0.05。

拔管时间（min）G 组 20 51.2±5.3 471.3±45.7 368.21±65.9 19.13±2.19 28.32±7.54 25.46±2.89 D 组 20 37.1±9.2＊ 289.5±31.8＊ 177.02±55.1＊ 10.39±1.95＊ 15.47±3.89＊ 12.67±1.77＊T 组 20 48.4±7.8# 407.2±79.9# 309.47±47.8# 17.22±4.76# 27.57±8.46# 23.96±4.89#D+T 组 20 28.1±1.3＊△ 301.6±62.5＊△ 368.21±65.9＊△ 11.37±1.08＊△ 14.29±2.39＊△ 12.77±3.42＊△F值 - 27.893 23.323 29.993 21.934 25.945 26.495 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000分组 n 舒芬太尼用量（μg）瑞芬太尼用量（μg）异丙酚用量（mg）自主呼吸恢复时间（min）定向力恢复时间（min）

四组患者术前10 min测得的MAP，HR和SpO2均无统计学差异 （P>0.05）；拔管后10 min测得的MAP、HR和SpO2具有明显统计学差异 （P<0.05）。在MAP，HR和SpO2的组间比较中，全麻+右美托咪定组（D组）与全麻对照组（G组）相比具有统计学差异（P<0.05）；全麻+TPVB 组（T 组）与全麻对照组（G组）相比具有统计学差异 （P<0.05）；全麻+右美+TPVB组（D+T组）与全麻+右美托咪定组（D组）相比具有统计学差异（P<0.05）。见表4。

四组患者术前 24 h CRP，NSE，IL-1和 TNF-α的比较无统计学差异 （P>0.05）；术后24 h CRP，NSE，IL-1和 TNF-α具有明显统计学差异 （P<0.05）。 在CRP，NSE，IL-1和 TNF-α 的组间比较中，全麻+右美托咪定组（D组）与全麻对照组（G组）相比具有统计学差异（P<0.05）；全麻+TPVB组（T组）与全麻对照组 （G组）相比具有统计学差异 （P<0.05）；全麻+右美+TPVB 组（D+T 组）与全麻+右美托咪定组（D组）相比具有统计学差异（P<0.05）。见表5。

四组患者术前1 d和术后7 d MMSE评分比较无统计学差异（P>0.05）；术后1 d和术后3 d MMSE评分具有明显统计学差异（P<0.05）。术后1 d和术后3 d的组间比较中，全麻+右美托咪定组（D组）与全麻对照组（G组）相比具有统计学差异（P<0.05）；全麻+TPVB组（T组）与全麻对照组（G组）相比具有统计学差异（P<0.05）；全麻+右美+TPVB 组（D+T组）与全麻+右美托咪定组（D组）相比具有统计学差异（P<0.05）。 见表6。

3 讨论

随着社会老龄化，以及现代医学的发展，越来越多的老年患者获得了手术治疗的机会。导致了越来越多的POCD患者的出现。有研究表明［7］，65岁以上老年患者术后发生POCD的概率是年轻患者的2～10倍，表明年龄增长是POCD的发展主要且独立的危险因素。胸外科手术中，单肺通气（one lung ventilation，OLV）被广泛应用，这种非生理通气方式可导致多种细胞因子释放而触发全身炎性反应［8］。胸科手术时间长，手术创面大，患者长时间暴露于层流环境中，更易发生低体温［9］。而有研究表明［10］，浅低温导入期可引起交感神经兴奋，加重炎性反应。右美托咪定是一种强效高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可抑制交感神经兴奋，而激活副交感神经抗炎通路，抑制炎性反应［11］。有研究表明［12］，老年患者腹腔镜下结直肠癌手术麻醉诱导前给予右美托咪定能降低术后早期POCD的发生率。和张海山等［13］研究一致，右美托咪定有助于预防全麻老年患者POCD的发生。但在胸科老年患者手术方面研究较少。椎旁神经阻滞为患者提供了较好的术后镇痛，一定程度上抑制了炎性因子的释放和应激反应，避免了患者因为疼痛而不敢深呼吸、咳嗽，有利于排痰，促进萎陷的肺泡复张，从而减少术后肺炎、肺不张等并发症的发生率。该研究进一步观察研究超声引导下椎旁神经阻滞联合右美托咪定预防胸科老年患者术后POCD发生。

表4 四组患者术前和拔管后MAP、HR、SpO2比较（）

表4 四组患者术前和拔管后MAP、HR、SpO2比较（）

注：与G组比较，＊P<0.05；与G组比较，#P<0.05；与T组比较，△P<0.05。

分组 n MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）手术前10 min 手术前10 min 手术前10 min 拔管后10 min G 组 20 92.1±7.9 78.1±1.9 98.7±3.2 75.3±2.5 D 组 20 93.7±2.8 77.5±3.7 99.3±2.7 86.4±8.7＊T 组 20 92.7±4.5 79.1±2.7 95.8±1.4 90.1±2.1#D+T 组 20 92.1±7.9 75.4±5.4 98.9±8.1 94.2±5.3＊△F值 - 3.342 2.978 2.114 25.943 P值 - 0.273 0.329 0.323 0.000拔管后10 min 94.8±4.2 76.2±6.7＊81.3±1.7#61.3±3.1＊△19.034 0.000拔管后10 min 82.6±3.4 74.2±2.1＊72.4±1.7#63.1±1.8＊△21.093 0.000

表5 四组患者术前和术后的炎性介质以及NSE表达比较（）

表5 四组患者术前和术后的炎性介质以及NSE表达比较（）

注：与G组相比，＊P<0.05；与G组相比，#P<0.05；与T组相比，△P<0.05。

分组 n CRP（mg/L） NSE（ng/ml） IL-1（pg/ml） TNF-α（pg/ml）术前24 h 术前24 h 术前24 h 术前24 h 术后24 h G 组 20 4.3±1.2 4.1±1.2 7.2±2.7 21.2±2.3 69.5±9.5 D 组 20 3.9±4.9 4.3±1.4 7.9±3.5 19.1±3.7 48.1±8.2＊T 组 20 4.0±2.8 3.9±2.1 8.9±1.4 20.4±1.8 49.9±7.8#D+T 组 20 3.3±2.7 4.5±1.5 7.7±3.4 19.2±2.9 30.1±4.7＊△F值 - 2.883 3.213 1.223 3.904 23.878 P值 - 0.219 0.192 0.331 0.112 0.000术后24 h 27.5±9.5 17.2±4.3＊15.3±2.4#10.5±0.5＊△12.394 0.002术后24 h 35.2±7.6 21.4±9.5＊24.1±2.7#12.5±1.7＊△29.342 0.000术后24 h 39.5±9.5 21.4±3.6＊24.1±2.1#11.4±1.3＊△27.943 0.000

表6 四组患者术前和术后MMSE评分比较（）

表6 四组患者术前和术后MMSE评分比较（）

注：与G组比较，＊P<0.05；与G组比较，#P<0.05；与T组比较，△P<0.05。

分组 例数 术前1 d 术后1 d 术后3 d 术后7 d G 组 20 28.13±4.32 20.23±3.14 24.35±2.73 27.12±3.34 D 组 20 26.29±5.47 24.93±5.33＊ 26.11±1.43＊ 27.73±5.82 T 组 20 29.74±3.56 23.34±5.62# 26.76±3.55# 28.78±8.71 D+T 组 20 27.13±5.41 27.93±5.36＊△ 28.91±3.21＊△ 28.99±3.54 F值 - 4.391 21.223 19.094 3.902 P值 - 0.278 0.000 0.000 0.128

关于麻醉方式对POCD的影响，众说不一。Wu［14］等查阅1966年—2003年PubMed数据库的有关结果显示，采用局部麻醉与全身麻醉的患者POCD发生率无差异。但Hole等［15］报道全麻后POCD发生率高于脊麻。近期黄志莲等［16］认为髋关节置换术老年患者行全身麻醉较行硬膜外麻醉术后早期POCD发生率高。有研究发现［17］在动物模型中神经炎症可能是POCD发生的深层病理机制，近期的临床研究也提示手术也会导致神经炎症。在多种手术患者的观察中均发现，发生POCD的患者术后血液和脑脊液中的促炎细胞因子显著增加［18］。然而，手术是如何引起神经炎症的目前还知之甚少。神经炎症只是持续数天，而POCD在神经炎症消退后依然存在［19］。该研究中将四组患者术前和拔管后MAP、HR、SpO2比较。在MAP，HR和SpO2的组间比较说明在术后四组采用不同麻醉方式的患者，MAP，HR和SpO2的结果各有不同，可能的原因是在胸科手术中，手术操作和刺激对通气侧肺造成损伤，使心率加快，中心静脉压升高，氧分压降低。而右美托咪定可以减轻炎症损伤，经B超引导下0.5%罗哌卡因10 ml行T5间隙PVB也可以在一定程度上减轻炎症损伤。该研究还探究了四组患者术前和术后的炎性介质以及NSE表达比较，进一步证明了右美托咪定可以减轻炎症损伤，经B超引导下0.5%罗哌卡因10 ml行T5间隙PVB也可以在一定程度上减轻炎症损伤。

该研究利用简易精神状态量表记录患者术前1 d、术后1 d、3 d和7 d的MMSE评分。结果表明，术前和术后7 d四组患者的一般情况良好，MMSE的结果与体内炎性介质的检测结果和MAP，HR和SpO2的检测结果相似。故此该研究有理由相信，右美托咪定可以减轻炎症损伤，这是通过抑制炎症的释放，才使得MMSE评分结果出现明显的差异性，从而降低POCD的发生率。经B超引导下0.5%罗哌卡因10 ml行T5间隙PVB也可以在一定程度上也可以降低POCD的发生率。

综上所述，右美托咪定联合TPVB对老年人择期胸科手术POCD发生的影响，为临床研究提供参考，减轻手术对患者的应激反应，起到相应的免疫保护作用，是一种行之有效的麻醉方法。