赴苏丹维和二级医院护理质量评价现状的质性研究

贾 婷，戴冬梅

军队医院肩负着联合国维和部队医疗保障任务，抽组形成的维和医疗分队代表国家在世界各地维和任务区执行相应的卫勤保障任务，为维护世界和平与稳定、提高卫勤保障医疗救治能力积极工作［1，2］。 维和任务区武装冲突不断、环境复杂，保障对象的社会背景、文化习俗和宗教信仰等与国内不同，所以护理工作的组织实施与国内必然有着显著差别。该文通过对我国赴苏丹国际维和部队任务区二级医院（以下简称维和二级医院）护理质量的调查研究，了解其护理质量管理的现状，明确护理质量评价的关键指标要素，为规范建立维和二级医院护理质量评价指标提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象该研究采用目的抽样法，样本量按照信息饱和原则确定［3］。最终选取某三级甲等综合性军队中心医院中有维和经历的10名护士作为访谈对象，均为女性、现役军人；年龄27～48岁，平均（39.70±7.27）岁；护龄 3～27 年，平均（18.30±8.82）年。纳入标准：（1）有维和（在维和二级医院工作）经历；（2）护理工作者；（3）告知研究目的后自愿参加本研究。受访对象基本资料见表1。

1.2方 法

1.2.1 资料收集 在正式访谈前先与受访者取得联系，告知本研究目的、方法，访谈过程中会录音和记录，并坚持自愿原则，强调无伤害及保密原则，获得同意后签署知情同意书。在查阅相关文献基础上，根据研究目的围绕维和二级医院护理质量管理现状，由研究者设计出半结构式访谈提纲初稿，后经课题组成员检验其可操作性，语言是否简明易懂，能否准确反映出研究目的，并结合访谈中遇到的问题对提纲进行修改和完善。主要包括：（1）维和期间您从事何种护理工作，主要职责是什么？（2）您认为维和二级医院护理工作中应注意哪些问题？主要影响因素是什么？（3）您认为应通过哪些指标评价其护理质量？（4）您认为维和二级医院应从哪些方面提高护理质量？访谈资料中隐去研究对象的真实姓名，使用编码代替。由研究者本人逐个进行深入访谈，访谈安排在护士长办公室或学习室进行，在访谈过程中避免使用指导性语言，采用提问、倾听等技巧，注意受访者的表情等非语言沟通行为，进行同步录音和记录，时间控制在40～60 min。

表1 受访对象基本资料

1.2.2 资料整理分析 整理和分析资料是一个分类、推理、解释的过程，资料的分析与收集同时进行［4］。访谈结束后将访谈收集到的录音资料逐字逐句转录入 NVivo8，采用 Giorgi［5］现象学资料分析法进行整理和分析，反复仔细阅读记录，析取重要意义的陈述，对反复出现的观点编码、分类，提炼、升华主题，返回研究对象处进一步求证。

2 结果

通过对访谈结果反复整理和分析，概括出与维和二级医院护理质量相关的3个主题：组织管理、病区管理、技术管理，9个亚主题。

2.1 主题1：组织管理

2.1.1 组织结构 组织结构的优劣直接影响着维和二级医院护理质量水平。受访者认为良好的组织结构有助于现有资源的整合，促进护理队伍的团队协作，提高组织运行效率。S1：“我们都是从军区各医院抽去的，具体怎么配置护士应该就是按照联合国的规定”。S2：“维和护士都是现役军人，我们这批去了6名，还有几名基层部队的卫生员”。S5：“联合国二级卫勤保障要求有1位护士长，一般是根据医院选管理经验丰富的。病房我们4个人轮班，还有门急诊护士、手术室护士各1名”。S7：“护士长日常工作和我们一样，她（护士长）上面有医疗队队长，就跟（国内）医院的三级质控差不多”。

2.1.2 制度规范 完善的工作制度与标准规范是护理质量的准绳。受访者认为，任务区域有必要建立标准化的规章制度和工作流程等，并及时修改、完善。S2：“我和另一位护士长闲不住，觉得一些救治措施或者工作流程不合理，我俩就一起修改”。S3：“那边不跟（国内）医院一样，有现在这些质量标准细则，我们按照自己医院平时要求的就差不多，当然每个人（标准）还是有差别的”。S8：“我们在出国前学习过一些规章制度、规定啊，有的自学，有的集中讲，有本关于联合国维和卫勤保障手册应该是在队长那，我还看过”。S9：“我们当时还没有这方面的规范，不知道别的单位有没有发过册子，要是有那就太好了”。

2.1.3 教育演练 加强教育培训与军事训练能帮助护士增强适应能力，应对各种突发事件，更好地胜任护理工作。S1：“我们去瓦乌之前先接受了2个月的集训，培训英语，先解决这个异国他乡的沟通问题”。S6：“我们随时要做好战备准备，都要定期进行军事演练”。S9：“我们学口语交流，会选英语稍微好点的去门诊，有可能接诊大量的伤员”。S10：“我们护士长会组织学习，偶尔也跟着医师听听课”。

2.2 主题2：病区管理

2.2.1 环境安全 环境安全是护理工作正常运行的保证，努力营造安全的病区环境，加强病区规范化管理，是提升护理质量的重点内容。S2：“为了让我们了解当地情况，去之前放一些维和的影像资料，提前熟悉一下环境”。S4：“我们任务区都是按照联合国规定建造的，不允许随便外出的，院子里还有些野狗”。S5：“我们平时大门关着，夜里我们有时听见零星的枪响，夜间不允许一个人单独值夜班”。S8：“我们收治的好多患者是有传染病的，我们有一间屋子是隔离病房”。

2.2.2 物资管控 受访者认为，物资管理是保证维和医疗分队工作顺利开展的前提。合理管控与利用物资，既提升工作效率，又减少浪费，从而实现医疗资源统筹利用效率的最大化。S1：“我国当时维和物资是各单位自己组织筹备，用的东西都是从国内运过去的，根本不可能靠他们（当地）补充”。S3：“准备护理物品时都是与上一批（维和护士）沟通的，她们会告诉我们准备哪些东西，哪些东西快用没了”。S4：“上几批带来的仪器，配件都坏了，但没法修啊”。S7：“我们去之前携带的护理物资很充足，一般都有剩余”。S10：“所有带去的护理物资都会进行分类登记，有编号和清单”。

2.2.3 文化交流与沟通 受访者认为，任务区接诊的伤病员来自不同国家，文化差异显著，所以坚持人性化护理服务理念，尊重伤病员民族习惯，有助于建立良好的护患关系，提升护理质量。S2：“我们之前都没出过国，英语会点，但大多数信息是从医师那知道的”。S3：“我们收治的伤员会有宗教信仰，所以沟通的时候会特别注意”。S5：“有的患者她就是不愿意躺病床上，非得睡地板上”。S6：“他们讲英语跟咱们一样都会有口音，理解起来也费劲”。S9：“好多艾滋病患者是不允许我们随便给他们做检查的”。

2.3 主题3：技术管理

2.3.1 护理安全 安全管理是护理质量永恒的主题。受访者认为，护理专业技术水平直接影响着护理安全，维和护士应具备一专多能，并构建维和二级医院护理质量安全管理体系，促进护理行为的规范化。S1：“我们救治的患者中，有急腹症的，有传染病的，还有一名地中海热，病种挺多”。S4：“护士长有时进行质量监控，每天我们也进行交班、护理查房”。S7：“当时护理记录单都是从国内带去的，没具体标准，患者名字是个问题”。

2.3.2 消毒隔离 加强任务区消毒隔离是维和护理卫勤任务的重点项目。S3：“我觉得消毒隔离工作很重要，护士做得比较好，但卫生员相对较差”。S4：“我们这有些简单的消毒灭菌设备，消毒灭菌效果也可以”。S6：“当地环境湿热，无菌物品有效期比较短，雨季、旱季（有效期）不一样”。S9：“感控受条件限制，做得不好，一些检测是需要仪器设备的，要和检验那边协调，来之前要准备东西”。

2.3.3 职业防护 受访者认为，维和期间在为伤病员提供护理服务、保证其生命安全的同时，必须重视自身防护。S1：“患者中有HIV阳性的，我们规定执行所有操作时都要戴手套”。S2：“我们来之前要求接种疫苗……，毕竟这边传染病太多了”。S10：“为了预防疟疾，还给我们发了口服（抗疟）药，应按规定严格服药，不过好多人都不吃，觉得没事”。

3 讨论

3.1 构建维和二级医院高效的护理组织管理体系护理工作是维和医疗分队体系的重要内容，其质量内涵直接影响维和二级医院诊疗服务水平［6］。因此在筹备阶段就应重视护理管理组织结构的优化，确保合理配备人员，完善规章制度，强化教育训练，为圆满完成维和护理保障任务做好充分准备。

3.1.1 规范护理管理组织结构 访谈得知，联合国要求各级维和医疗机构在统一认识下自觉行动，遵守相应的维和行动卫勤保障准则，虽有《维和卫勤保障标准操作程序》，但其中并无护理工作的具体要求［7］。 牛艳萍等［7］针对维和医疗队护理工作特点设计编写了《维和医疗队护理工作手册》，内容涉及护理组织管理、护理质量管理组织体系等，所以持续关注护士配置和组织结构情况，建立形成规范的维和二级医院护理管理组织体系，有利于提升护理技术实力和保持整体、连续的维和护理工作模式。

3.1.2 健全规章制度和标准流程 维和二级医院的制度规范与工作流程应根据任务区所在地情况适时修改。但因我国维和人员抽组特点，护理工作连续性差，8个月的维和任务只是临时性的工作［8］，工作中发现的问题常常因任务的结束和工作交接不到位而未及时得到解决，导致规章制度不健全和制度流程不统一、不规范等现象，致使维和护士习惯按原工作单位的标准执行，给护理质量管理和评价带来困扰。因此，根据任务区工作特点，形成标准化的护理工作规范和护理质量安全管理体系，才能确保维和护士在完善的监督评价机制下规范工作，保证维和护理工作安全有序。

3.1.3 开展教育培训与军事训练 出国前维和医疗队员在国内接受至少2个月的集训，培训内容涉及规章制度、专业知识、英语与礼仪、军事与体能训练等，以便顺利适应环境和开展各项工作。同时，应强化护理专业培训，结合维和二级医院工作内容，组织典型病例讨论、拓展专科理论知识、反复训练救护技能，为圆满完成维和护理保障任务做好知识和技能储备。

3.2 促进维和二级医院病区规范化管理质性访谈结果显示，环境安全、物资管理及文化交流与沟通是影响维和二级医院护理工作顺利开展、保证护理质量的重要因素。

3.2.1 营造安全的病区环境 维和任务区局势不稳，社会治安混乱，蛇蝎肆虐，收治的伤病员人种、背景、病情等复杂多样［9］，所以保证人员安全（尤其是工作人员自身安全）是维和二级医院日常管理的重中之重。应及时掌握当局形势和评估环境安全状况，依托任务区相关机构完善维和二级医院病区安全管理制度，建立各种突发事件应急预案，严格封闭式管理，严防失泄密行为，确保设备设施功能完备，下大力营造安全、有序的工作环境。

3.2.2 合理统筹医用物资 充足、适用的医用物资是顺利完成维和医疗任务的基础和保障。在访谈中，多名受访者提及维和物资补给困难。有学者指出，维和医疗队所需的药材、设备、生活及维修物品等均为出征时一次性采购带足，一般不采取二次补给［2］。另有文献报道［10］，运用信息化技术手段能很好地推进维和医疗物资的科学管理，减少浪费。所以，应合理统筹医用物资，专人管理，建立明细，分类标记，严格交接，计划使用，确保物尽其用。

3.2.3 增进文化交流与沟通 访谈中多名受访者提及尊重不同国家的文化差异、宗教信仰。维和护士在外代表着国家和军队形象。虽然维和任务区环境艰苦，但在条件允许的情况下尽可能满足患者需求，热情服务、真诚沟通，加强人文关怀，增进彼此信任，建立良好的护患关系。在和谐的文化氛围下，努力提高服务质量，提升伤病员满意度。

3.3 强化维和二级医院护理专业技能护理专业技术水平直接影响患者的结局和愈后。访谈结果显示，加强护理专业技能培训、强化“一专多能”是完成维和护理保障任务的前提，严格执行消毒隔离制度、提高职业防护能力是维和二级医院护理质量的重要组成。

3.3.1 强化维和护士 “一专多能” 维和保障对象复杂［11］，疾病谱广，对护理工作标准有更高的要求。维和二级医院护理岗位及人员编制少，更时常需要应对突发事件批量伤员救治［12］。因此，要求维和护士必须具备“一专多能”，熟知各类专科疾病知识和护理措施，以便护理好各类伤病员和应对各种突发事件。

3.3.2 严格执行消毒隔离制度 据统计非洲地区疟疾流行最严重，占全球病例总数的88%［13］。任务区气候湿热，易滋生蚊虫，当地卫生基础设施差，增加了疾病预防难度。此外，水源紧张，供水困难，肠道传染病多发。维和护士日常均暴露于危险中工作，为确保安全，应严格执行消毒隔离制度［14］。各项操作均需按要求佩戴手套、口罩等一次性防护用品，操作前后彻底洗手，严格消毒擦拭。医疗垃圾按医疗废物处置规定进行毁型、分类，专人负责集中焚烧。设置传染病房，安置已确诊的艾滋病或其他传染病患者，严格执行终末消毒。有效灭蚊、灭蝇，切断疾病的传播途径。

3.3.3 有效提高职业防护知识与技能 《维和行动安全指南》明确提出“生命是最宝贵的”，在卫生条件差的任务区从事护理工作，加强自身职业防护是维和护理质量管控的重点内容。未征得伤病员同意，医疗分队不可以对其进行HIV检测，这就要求维和护士提高防护意识，加强自身防护。出国前应筹备充足的个人防护用品，接受疫苗注射，严格按规定口服预防性抗疟药物，期间学习当地常见传染病的标准防治措施，避免蛇蝎咬伤等。

综上所述，该研究运用现象学研究法对维和护士进行深入访谈，了解维和二级医院护理质量评价现状，提取护理质量评价关键指标要素，研究结果提示维和二级医院护理质量管理应注重构建高效的护理组织管理体系，加强病区规范化管理，提升维和护士专业技能，以便构建规范化的维和二级医院护理质量评价指标，不仅有助于加强维和二级医院护理质量管理、提升护理服务质量，而且对建立其他不同展开模式下（野战医疗队/所、野战方舱医院、医院船等）军事行动卫勤保障任务的护理质量评价指标具有良好的借鉴意义。