腰椎间盘突出症行不同术式后早期功能锻炼的疗效比较

李晓林

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎发生退行性病变而引起的一系列腰腿疼痛症状，是一种常见病，多数患者可通过牵引、卧床等保守治疗得以缓解，但仍有20%左右的患者需进行手术治疗［1］。近十几年来，脊柱微创医学的发展为LDH带来了很多先进的手术方式，其中显微内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术 （micro-endoscopic discectomy，MED）应用颇多，成为目前治疗LDH的先进手术方式之一［2］。此外，针对椎间不稳、髓核摘除减压治疗后需行内固定手术患者，脊柱内固定手术系统获得了快速发展并成为目前治疗LDH的先进手术系统［3，4］，其中 Rocker 棘突间动态内固定术（rocker dynamic stabilization，RDS） 是该手术系统中较为先进的手术方式之一，近年来被广泛应用于临床［5］。

虽然腰椎间盘突出症术后疗效显著，但由于椎间盘切除改变了腰椎的生理结构，很可能会引起持续性腰痛或症状复发等并发症。目前大量研究表明，术后及时进行康复性功能锻炼可有效缓解腰痛症状，防止症状复发，从而提高患者生存质量［6，7］。但腰椎间盘突出症患者往往因伤病程度的差异而需采取不同的手术方式进行治疗，关于早期功能锻炼对不同腰椎手术患者的适用性及疗效程度以及是否存在差异的相关报道较少。因此，为进一步观察早期功能锻炼在腰椎间盘突出症中的实际应用状况，该研究采用随机对照实验设计，对该院实施MED和RDS两种手术方式的腰椎间盘突出症患者分别进行术后规范性腰背肌锻炼，对比观察早期功能锻炼在这两种先进手术方式中的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年4月—2018年12月笔者所在医院骨科经MED和RDS两种不同手术治疗的单节段腰椎间盘突出症共113例。纳入标准：年龄≤60周岁，经CT或MRI及临床表现确诊为腰椎间盘突出症，病程半年以上，保守治疗无效，既往无腰椎手术史；根据病情（如椎间盘突出类型、腰椎稳定性程度等）及其他状况（如患者意愿、家庭经济状况等）选择上述不同手术方案进行治疗，且手术成功，术后无明显残留症状。排除标准：多节段腰椎间盘突出症者；腰椎间盘炎症者、合并腰椎结核者以及其他不宜进行腰椎功能锻炼患者；实验期间因特殊情况不能持续配合者，如妊娠期或哺乳期患者等。纳入患者中行MED椎间盘髓核摘除术64例、行RDS内固定术49例。将上述每种手术方式患者均随机分为观察组和对照组，各手术方式各组病例基本资料情况见表1所示。每种手术方式下观察组和对照组病例在性别、年龄、病程及病状的差异比较无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法不同术式下，对照组患者术后先采用卧床休息，然后MED手术患者于10 d后开始进行腰背肌锻炼，而RDS内固定手术患者于2周后开始进行锻炼。各观察组中，对患者及时进行干预，MED手术患者术后第3天、RDS手术患者术后1周即开始进行早期性腰背肌锻炼，各观察组早期锻炼持续时间均为1周。

所有研究对象均采用相同的功能锻炼方法［7，8］：（1）床下站位锻炼：双手叉腰，进行小角度腰背后伸、侧弯及轻度旋转动作；进行挺胸-缓慢蹲下-起立重复性动作。（2）床上卧位锻炼：俯卧于床上，头后仰，四肢均伸直往上伸，尽量让腹部与床呈一弧形，进行飞燕式动作锻炼。（3）床上仰位锻炼：仰卧于床上，以头枕部、双肘及双足为支撑点，向上挺胸，使腰背部离开床面，进行拱桥式动作锻炼。（4）床上直腿抬高锻炼：仰卧于床上，膝关节伸直，脚尖向上抬腿，抬高角度从<45°开始逐渐增加，至屈髋70～80°为佳。所有上述项目要循序渐进，早期性功能锻炼 3～4 次/d，10～15 min/次，可逐渐增加，以不过累为宜；之后日常功能锻炼 1～2次/d，10～15 min/次。为便于研究内容的实施进展，建立相关微信群，对患者施行统一管理，并分别于术前、术后3个月及术后1年随访所有患者以进行疗效评定。

1.3 疗效评定采用 “腰椎疾患治疗成绩评分表（JOA 法）”［9］评定患者腰腿疼痛改善情况。总评分最高为29分，分数越低表示功能障碍越明显。

1.4 统计学分析应用SPSS 17.0软件处理数据，计数资料采用频数、百分比进行描述，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术方式患者一般资料情况见表1、2。

2.2 不同手术方式患者腰椎量表（JOA）评分情况不同手术方式患者腰椎功能评分结果见表3。结果显示，MED手术方式下，观察组患者在术后3个月（t=-4.464，P=0.000）、术后 1 年（t=-2.757，P=0.008）JOA评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；而RDS手术方式下，观察组在术后1年（t=-2.552，P=0.013）JOA评分显著高于对照组。另外，从t检验值及P值来看，术后3个月及1年MED手术方式下观察组与对照组差异均大于RDS方式。总体来看，早期功能锻炼在MED手术方式下疗效更加突出。

表1 MED病例一般资料

表2 RDS病例一般资料

表3 不同手术方式患者腰椎功能评分（）

表3 不同手术方式患者腰椎功能评分（）

手术方式 n 术前 术后3个月 术后1年MED观察组 34 6.71±2.05 24.65±2.94 20.94±3.45对照组 30 7.23±1.77 20.47±4.32 18.57±3.99 t值 -1.092 -4.464 -2.552 P值 0.279 0.000 0.013 RDS观察组 25 5.60±1.66 24.36±4.00 25.12±2.79对照组 24 5.33±1.52 22.63±2.41 22.75±3.22 t值 -0.586 -1.848 -2.757 P值 0.561 0.072 0.008

3 讨 论

以往研究表明，早期功能锻炼对诸多病症手术皆具有明显的术后康复疗效，如各种骨折术［10，11］、膝关节术［12］、肌腱损伤修复术［13］等，而对于腰椎间盘突出症手术亦不例外［6-8］。然而，因腰椎间盘突出症病症复杂，突出类型及严重程度不一，临床手术方式也相应地变化发展。为探讨早期功能锻炼对不同手术方式下腰椎间盘突出症术后疗效影响，本研究选取了目前应用广泛、技术先进的2种手术方式即椎间盘镜髓核摘除术（MED）、Rocker动态内固定术（RDS）进行研究。

研究结果表明，各手术方式下观察组患者腰椎功能评分情况均明显高于对照组，其中在术后1年均达到了显著差异水平，这些说明早期功能锻炼对不同手术方式下腰椎间盘突出症均起到了显著的术后疗效。但比较发现，不同手术方式之间的疗效存在一定的差异，总体来看以MED手术方式下效果更加突出。分析原因这一方面可能与腰椎疾病本身的严重程度有关。如该研究中MED手术患者腰椎病状要明显轻于RDS手术患者，手术造成的创伤程度小，术后恢复快，而RDS患者内固定术创伤程度相对较大，恢复慢，这些差异导致了MED手术患者术后3个月早期功能锻炼就产生了显著的疗效，而RDS患者则在术后1年才产生显著疗效。另一方面，这可能与手术方式本身的缺陷有关。该研究术后1年统计发现，MED手术方式下对照组患者共有4例患者复发腰椎间盘突出症状，需再次进行手术，观察组患者则无复发病例；而RDS手术方式下仅观察组患者出现1例内固定松动患者。这种情况与诸多研究结果一致，表明MED手术方式本身存在较多的术后残余症状及较高的腰椎间盘突出复发率［5］，而早期功能锻炼的介入可能会大大增大观察组与对照组之间的疗效差异程度从而导致MED手术方式下疗效更加突出。从此方面来看，早期功能锻炼则能有效减少MED手术方式腰椎间盘突出症的术后残余症状及复发率。

研究认为，早期功能锻炼对MED和RDS两种手术方式对腰椎间盘突出症均具有明显的术后康复疗效，但比较来看，MED手术方式下疗效更加突出。该研究的不足之处在于实验样本数量较少。另外，由于随访时间不长，对于长远期疗效还有待于进一步探讨。