进餐顺序在糖尿病病人饮食治疗中的研究进展

丁少玉，鞠昌萍，2，3*

（1.东南大学医学院,江苏210009；2.东南大学附属中大医院；3.东南大学附属中大医院溧水分院）

随着人口老龄化和生活方式的改变，我国糖尿病患病率逐年增加[1]。目前，糖尿病饮食治疗方法主要包括手掌测量法、食物交换份法、看图对话工具等，虽取得一定的效果，但病人的饮食依从性普遍较差[2-3]，不利于长期的血糖控制。素菜-荤菜-主食的进餐顺序起源于日本传统文化中的“怀石料理”[4]，近年来因其对糖尿病的良好控制效果而引起国内外学者的关注，现就进餐顺序在糖尿病治疗中的临床应用效果进行综述，旨在为相关研究和临床护理实践提供参考。

1 进餐顺序对糖尿病病人糖代谢的影响

1.1 空腹血糖（FBG）和糖化血红蛋白（HbA1c） 糖尿病病人体内的HbA1c 与FBG 值呈正相关，且FBG对HbA1c 的相对贡献随着HbA1c 的升高而逐渐增加[5-6]。李瑶等[7]研究发现，蔬菜-蛋白质/脂肪-糖类（V-P/F-C）进餐顺序可以使糖尿病前期病人的FBG和HbA1c 分别降低19.4%、10.2%。廖侠等[8]研究发现，膳食纤维-蛋白质-糖类（V-P-C）进餐顺序可以使妊娠期糖尿病病人的FBG、HbA1c 分别降低8.9%、11.0%。提示进餐顺序可能通过降低FBG 间接改善HbA1c。HbA1c 是评价糖尿病病人饮食控制效果的重要指标，HbA1c 每下降1%，可以使糖尿病相关死亡风险下降21%[9]。研究表明，2 型糖尿病病人在原有饮食内容的基础上做进餐顺序调整亦能降低HbA1c 水平，且糖类摄入的时间越晚，HbA1c 下降的幅度越大[10-11]。但也有调查显示，进餐顺序并不会影响糖尿病病人的HbA1c 水平，可能是运动、药物、血糖监测等亚因素的影响[12]。

Imai 等[13]将101 例2 型 糖 尿 病 病 人 根 据 性 别、年龄、体质指数、病程和HbA1c 进行分层，再随机分配到“先吃蔬菜再吃主食”组（VBC）和食物交换份组（EXB），比较其2 年内血糖控制效果，结果显示干预后6 个月、9 个月、12 个月、24 个月VBC 组的HbA1c 均显著低于EXB 组，表明进餐顺序较食物交换份法更利于糖尿病病人的长期血糖管理。而Yabe 等[14]认为，糖尿病前期病人在主食前摄入沙拉和鱼肉等食物并不会影响其HbA1c 的水平，分析原因可能是该研究基于邮件收集的饮食依从性高于实际执行情况。进餐顺序影响HbA1c 水平的假设仍然存在争议，需要开展更多深入的研究进一步验证和解释。

1.2 餐后血糖（PBG） 当HbA1c＜8.5%时，PBG 对HbA1c 的贡献率超过50%[5]，且PBG 比HbA1c 更能预测糖尿病视网膜病变的发生发展[15]，良好的PBG 管理是促进HbA1c 达标、防治糖尿病并发症的重要措施[16]。王竞茺等[17]通过比较进餐顺序和饮食结构对糖耐量受损（IGT）病人PBG 的影响，发现前者的降糖效果更明显，提示饮食顺序较饮食结构更有利于IGT 人群的餐后血糖控制。杨冰等[18]研究发现，与相反顺序比较，2 型糖尿病病人先吃鸡蛋，30 min 后再吃馒头的进餐顺序可使PBG 和葡萄糖曲线下增量面积（iAUC）分别降低22.6%、16.3%。田德增等[19-20]分别为2 型糖尿病病人制定相同热量、结构的食谱，比较蔬菜和主食的进餐顺序对PBG 的影响，结果证实先吃蔬菜，30 min 后再吃主食改善PBG 的效果更佳。膳食纤维和蛋白质一方面可以在胃肠道内形成胶团，抑制胃排空速率和食欲，并增加饱腹感[21-22]；另一方面可以促进肠促胰岛素（如GLP-1 和GIP）的分泌，进而达到控制餐后高血糖的作用[23-24]。但以上研究样本量较小，试验餐的食物种类较单一且相邻两种食物进餐时间间隔较长，均不符合我国居民的实际饮食习惯，未来研究应在充分考虑我国饮食文化背景的前提下，扩大研究的样本量。

Tricò 等[25]研究发现，2 型糖尿病病人在接受进餐顺序指导（P/F-C）8 周后，其午餐、晚餐后血糖波动分别降低1.8 mmol/L、1.0 mmol/L。与混合进餐相比，试验餐（P/F-C）可以使1 型糖尿病病人餐后1 h 血糖变化更平稳，且试验餐后血糖大于10 mmol/L 和12 mmol/L 的时间分别减少28.7 min 和22.3 min，但两种进餐顺序的餐后血糖峰值和iAUC 均无明显差异[26]。Shukla 等[27]将2 型糖尿病病人分别以不同的顺序进食膳食纤维、蛋白质和糖类，设定糖类居前（CF 组）、居后（CL 组）和混合进餐（S 组）3 组，比较其餐后180 min 内的血糖波动情况，结果显示，与CF 组和S 组相比，CL组 在 餐 后30 min、60 min、90 min 内 的 平 均 血 糖 和iAUC 均降低，且糖类摄入越晚，餐后血糖波动越稳定[28-29]。该课题组在后续研究中发现，与先吃糖类（CF）相比，先吃膳食纤维（VF）、先吃膳食纤维和蛋白质（PVF）可以使糖尿病前期病人的iAUC 和血糖峰值依次降低23.4%、38.8%和43.1%、45.8%[30]。提示进餐顺序可以影响糖尿病病人的餐后血糖波动幅度，可能因为蛋白质可以在降低胰岛素清除率的同时促进其分泌[31-32]。Imai 等[33]通过动态血糖监测系统发现，V-P/F-C 的进餐顺序可改善2 型糖尿病病人餐后血糖的标准差、平均血糖波动幅度、血糖峰值和iAUC；同时，该团队对333 例2 型糖尿病病人的回顾性研究发现，与一般的健康指导相比，接受进餐顺序指导的病人PBG 显著降低，且该效果可持续2.5 年[34]。

2 进餐顺序对糖尿病病人胰岛素分泌的影响

胰岛素可以在降低血糖的同时促进糖原、脂肪和蛋白质的合成，而糖尿病病人存在胰岛素分泌的相对或绝对不足，增加内源性胰岛素的生物利用度对于提高糖尿病病人的生活质量具有重要意义。桑花燕等[35]发现，与相反顺序比较，先吃膳食纤维或蛋白质再吃糖类可以使IGT 病人的胰岛素分泌量分别降低35.3%、39.1%，在摄入糖类前先摄入膳食纤维和/或蛋白质和/或脂肪可以在降低2 型糖尿病病人餐后血糖的基础上减少其胰岛素分泌，且餐后60 min 内病人的胰岛素分泌量由少到多排序为CL＜S＜CF，两两比较差异显著[10,18]，提示CL 进餐模式需要较少的胰岛素来处理相同的糖类。

Shukla 等[30]发现，VF 和PVF 可以使糖尿病前期病人的胰岛素曲线下增量面积低于CF，VF 与CF 比较差异显著。提示VF 进餐顺序需要最少的胰岛素量以维持血糖稳态。但该团队认为，先进食糖类或者混合进餐的方式对2 型糖尿病病人的餐后胰岛素分泌量无明显影响，可能与该研究的样本量较小且研究周期较短有关[27]。主食前摄入非糖类成分一方面可以改善糖尿病病人的β 细胞功能，促进其胰岛素的分泌；另一方面可以提高外周组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素清除率，进而改善血糖的控制效果[36-39]。

3 进餐顺序对糖尿病病人饮食行为的影响

3.1 食欲和饮食依从性 Imai 等[13]指出，先吃蔬菜再吃主食可以增加2 型糖尿病病人的饱腹感，而Shukla等[40]发现，虽然CF 餐后3 h 病人的胃饥饿素反弹至餐前水平，CL 的胃饥饿素仍处于抑制状态，但该试验未发现进餐顺序对于病人的主观食欲有显著影响，可能因为所使用的视觉模拟评分量表（VAS）具有一定的主观性或食欲调节本身的复杂性。部分糖尿病病人认为传统的饮食治疗方法所推荐的食物不足以满足他们的饥饿感[2,41]，故会不自觉地恢复原有饮食内容，导致饮食依从性不佳。胡鹏等[11]在2 型糖尿病病人原有饮食内容的基础上做进餐顺序调整，发现病人的饮食依从性高达95%。国外相关研究发现，2 型糖尿病病人对调整进餐顺序的短期（3 个月）和长期（2 年）饮食依从性分别高达90%、65%[13,25]。进餐顺序的调整并未影响病人的饮食总量和内容，具有一定的可行性和可接受性。但也有报道称进餐顺序的饮食依从性较差，分析原因可能是该试验时处于冬季，人们通常会增加食物摄入以抵御寒冷，可能会对病人的饮食依从性造成影响[14]。

3.2 饮食结构和进餐持续时间 膳食纤维、蛋白质和脂肪可以刺激多种饱食激素的释放并抑制饥饿激素（如胃饥饿素）的分泌[24,42]，这些激素调节胃肠道蠕动、分泌、吸收，从而为中枢神经提供反馈而调节能量摄入[43]。研究表明，调整进餐顺序可以使糖尿病病人减少每日摄入的总能量，并在增加蔬菜摄入的同时减少糖类、脂肪、糖果、饮料等的摄入[13-14,34]。Imai 等[13]发现，进餐顺序指导可以使50%的2 型糖尿病病人适应低升糖指数的食物，提示进餐顺序可间接改变糖尿病病人的饮食习惯。国内尚未见相关报道，但我国超重或肥胖糖尿病病人普遍存在能量摄入过量的问题[44]。Faber 等[26]研究发现，与混合进餐相比，P/F-C 的进餐方式可以使1 型糖尿病病人的进餐持续时间延长，而进餐时间的改变可能会影响糖尿病病人的餐后血糖变化，但具体作用机制尚未阐述。总体而言，国内就进餐顺序对糖尿病病人饮食行为的研究较少且具有一定的局限性，今后尚需开展更多的研究以得出更全面、确切的科学结论。

4 进餐顺序对糖尿病病人肥胖指标的影响

近年来，肥胖和超重人群的糖尿病患病率显著增加[1]，合并肥胖的糖尿病病人发生心血管事件和糖尿病肾病的风险均显著升高[45]，侧重于减重的饮食治疗方法是治疗糖尿病的基础[46]。膳食纤维、蛋白质和脂肪等物质可以通过抑制胃排空和食欲、增加进餐者的饱腹感，进而减少食物的摄入，达到减轻体重的目的[24]。李瑶等[7]发现，V-P/F-C 较混合进餐可以在短期内改善糖尿病前期病人的体质指数，而不影响其血压水平。孙渊[10]则发现，糖类的摄入时间越晚越有利于2型糖尿病病人的体重管理。 Yabe 等[14]通过为期6 周的多中心试验发现，接受进餐顺序指导（即先吃蔬菜和鱼/肉再吃主食）的糖尿病前期病人体重、腰围、体质指数和内脏脂肪面积均显著降低且效果优于接受指南推荐饮食指导者，表明调整进餐顺序较指南推荐饮食更有利于糖尿病病人维持健康的体型。Tricò 等[25]认为，P/F-C 的进餐顺序可以显著降低2 型糖尿病病人的体重、体质指数、腰围和脂肪量，对血脂、血压无显著影响。而Imai 等[13,34]通过长期研究（≥2 年）发现，主食前先吃膳食纤维和/或蛋白质和/或脂肪可显著降低2 型糖尿病病人的血压、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，可能与进餐顺序导致病人的总能量摄入减少有关。表明调整进餐顺序对糖尿病病人体重、腰围、体质指数等指标的改善作用见效较快，而对血压、血脂的影响则需要长时间的干预才能凸显。

5 进餐顺序对糖尿病病人安全性的影响

饮食干预作为糖尿病治疗的基础措施，常贯穿于糖尿病治疗的全过程，因此，进餐顺序作为一种新颖的饮食治疗方法，其安全性引起了广大学者的关注。廖侠等[8]研究发现，与混合进餐相比，V-P-C 的进餐顺序可以降低妊娠期高血压、羊水过多等妊娠并发症和巨大儿、低血糖等新生儿并发症的发生率，提示调整进餐顺序对提高糖尿病病人及其子代的生活质量有重要意义。研究表明，P/F-C 进餐顺序对2 型糖尿病病人的肝、肾、胰腺以及甲状腺功能均无显著影响，且P/F-C进餐顺序导致1 型糖尿病青少年餐后低血糖事件的发生次数和时间与混合进餐并无差异[25-26]。此外，Shukla等[30]发现，糖尿病前期病人以不同的进餐顺序进食相同量和组成的食物，CF 进餐顺序可导致出现低血糖症状，而VF 和PVF 则不会，提示最后进食糖类或可作为预防低血糖事件的有效措施。目前，国内外关于进餐顺序的安全性研究较少且样本量较小，今后尚需开展更多高质量的随机对照试验，为实践提供依据。

6 小结

综上所述，调整进餐顺序的饮食治疗方法不仅可以促进糖尿病病人的胰岛素分泌，改善其糖代谢和肥胖指标，还可以促进其形成正确的饮食行为，具有一定的安全性。但进餐顺序在糖尿病治疗中的应用尚处于探索阶段，综合现有研究存在以下问题：①进餐顺序对糖尿病病人饮食行为和安全性的应用研究较少，对生活质量、自我效能、进餐满意度的研究更少，尚需开展全面的深入研究；②样本量有限，干预效果的稳定性有待后续研究进一步验证；③绝大多数研究的血糖检测方法采用指尖血糖监测，缺乏动态血糖监测的相关研究；④试验餐的量和组成以及进餐时间间隔存在较大的差异，系统性、科学性和全面性存在不足。虽然我国关于进餐顺序的研究起步较晚，在中国传统饮食文化中，通常采取混合进餐或先吃主食的进餐方式，故与传统的饮食干预方法相比，进餐顺序在中国糖尿病人群中的应用优势突出。