超声胃容量测定对急诊四肢创伤患者预防反流误吸的应用效果研究

赫凌峰 姜海燕 金永学

反流误吸是麻醉及麻醉恢复期间最严重的并发症之一,能够直接导致麻醉患者死亡,文献表明麻醉学的反流误吸率最高可达到20%［1］,由于反流误吸造成患者的死亡可达到麻醉死亡患者的10%［1］。本文就超声胃容量测定对急诊四肢创伤患者预防反流误吸的效果进行综述,以供同行参考使用。

1 急诊四肢创伤患者的特点及常见处理方法

急诊四肢创伤患者是指在外界因素强力作用下,导致四肢的肌肉、骨科、韧带、软组织等受损。近几年,急性创伤的发生率和死亡率极呈现极速上升阶段,在我国急性创伤一直占据着我国死亡率的前五位。而在急性创伤中,四肢创伤占据绝大多数,尤其以骨损伤为主［2］,症状表现为疼痛、活动受限、红肿,剧烈的疼痛不仅能够改变机体血流动力学,还会影响患者的睡眠和心理状态［3］。

食管下括约肌是食管下端和胃连接处的括约肌,虽然并不明显存在,但此处有一2 cm 左右的高压带,正常情况下此处压力较胃内高出5～10 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),能够有效阻止胃内容物反流进入食管［4］。镇静及全身麻醉药能够使食管下括约肌松弛,失去原有的防止胃内容物反流进入食管的功能。对于急诊四肢创伤患者,由此创伤面较大,往往会伴随急性出血性失血或伴有重要脏器的损伤,从而威胁到患者的生命,手术和止痛药物是最佳的解决方法,往往采取急诊手术治疗,而最大的风险在于紧急麻醉过程中患者胃内容物不确定而造成的反流和误吸风险,甚至患者本身会处于醉酒状态,或者年龄较大及胃部神经等功能存在基础疾病时进一步加大了反流误吸的风险,而急诊四肢创伤患者不可能等待胃排空后再进行手术［5］。

2 反流误吸的危险因素和预防策略

正常成人的胃容量约为1.5 L,具有暂时存储食物和消化食物的功能。胃内容物的排空速度取决于胃与十二指肠之间的压力差,受食物的多少、食物热量大小、胃内酸碱度、渗透压多方面因素影响［6］。胃近端的胃内容物在患者进行全身麻醉时会导致反流误吸情况出现,因此胃内容物的容量监测是麻醉医师对全身麻醉患者进行管理的重要内容。目前,对于急诊手术患者的围手术期管理等待胃排空,常规处置方法为在患者清醒状态下进行气管插管或是面罩加压时由麻醉师助手对患者环状软骨向下加压,从而避免食管反流发生误吸。清醒状态下的插管会造成患者血压、心率的升高,对于有创伤性出血及颅内压已经升高的患者极为不利［7］；经口腔插管不管是插入气管还是食管,在发生紧急情况时只要将气囊充盈后就可以将食管与气管相隔离开,具有以下优点：密闭良好充盈后可保护呼吸气道,能够有效避免黏膜坏死；操作简单迅速,不反复刺激咽喉,减轻患者不适,对于插入部位无严格要求,对于休克患者能保证其安全,同时不会影响面罩给氧［8］。因此,对于急诊四肢创伤需要进行麻醉的患者能够提前预判其胃内容物的容量尤为重要。

3 超声胃内容物测量和评估方法

超声是指使用声波在物理介质发出机械振动,低频换能器能够穿透胃部周围组织,显现胃部的解剖结构,适合成年患者的评估；现行高频超声较为适合皮脂率低的患者或是年龄在≤14 岁的未成年患者［9］。在矢状面和轴面进行胃部超声观察对于胃排空情况下能够收到良好的效果。床旁超声测量胃窦部横截面积(antral cross-sectional area,CSA)可评估胃内容物的多少［10］。右侧卧位CSA 的测量数据是较其他几种体位中数值最大的,也是最接近胃内容物的真实值,但同时应在胃窦收缩间歇期进行测量,避免测量值低于实际胃内容物的值。当采用垂直双径线测量方法时使用的公式为CSA=(胃窦前后径×胃窦部头骶径×π)/4。近年由于超声技术的发展,临床现今常用的计算方法已经由超声自由追踪扫描后CSA 的范围计算CSA,数值更加准确［10］。

3.1 体位的选择 ①右侧卧位：根据文献显示,右侧卧位因重力的作用使胃内的液体和半固体内容物集中在胃窦部位,使得气体能够聚拢在胃底部,这种能够准确的使用床旁超声测定胃内容物的含量,矢状面能够连续观察到胃窦的影像资料［11］。②仰卧位：当患者由于外伤或其他原因只能采取被迫体位时,除此之外当患者皮脂率较高时应当采用仰卧位体位测定胃容物的容量。仰卧位能够获取更加准确的胃窦影像资料,对于饱胃状体及时发现,但是阴性结果并不能完全排除饱胃状体［12］。③半卧位：采用半卧位对于急诊创伤患者进行床旁超声测评胃容物含量,文献表明,对于胃内容物较少时结果会更加准确［12］。

3.2 检查部位选择 上腹部中线偏右的矢状面是超声检查的首选部位；冠状面则能够有效观察到胃窦、幽门以及十二指肠及其延续部位,同时能够判断患者是否存在幽门梗阻［13］。①胃窦：在超声下最容易截取到的影响资料,同时能够在超声下保持长久时间的显影。选取矢状面或矢状旁面进行超声检查时胃窦显影于肝左叶的右后方、胰腺的前方部位,腹主动脉或是下腔静脉、肠系膜上的动脉和静脉,是超声下重要的血管标志。②胃体：肋骨会对超声波产生阻隔,会造成成像不全,若是胃体内存在空气则对胃体的横断面成像造成影响［14］。③胃底：胃底由于解剖结构处于腹部深处,由于肋骨的阻碍使得超声成像窗窄长,可采用左侧腋下中线进行体表的纵向扫描进行成像。

3.3 胃内不同内容物的超声影像学表现 空腹：当患者胃部排空时超声影像学表现为扁平状,且前壁后壁贴靠距离较近,在冠状面上呈现“指套征”；无渣液体,如清水、茶水、果汁等无渣液体在超声影像学下的表现均为均匀的低回声,胃部随内容物的充盈胃壁变薄,且近似卵圆形。液体进入胃窦后,与胃内胃液相混合后成像高回声的点状影像学特点,分布均匀且密度高,气泡从胃窦部向幽门十二指肠方向流动［15］。浓稠液体,如牛奶、稀粥等浓稠液体与清亮液体的超声影像学特点相一致,同样为均匀一致的高回声特点；固体食物,如米饭、肉菜等固体由于在咀嚼和吞咽的过程中混合了大量的气体,总体在胃体内的表明为磨玻璃样的超声影像学特点,在胃窦前壁成像高回声的线性区域,呈现“月晕”般特点［16］。在经过数小时胃蠕动和消化后,固体食物混合的气体被排除,胃窦内呈现混合强回声的超声特点。

4 特殊人群的超声胃容物评估

4.1 四肢创伤孕妇 妇女因妊娠后自身生理特点发生改变,特别是孕晚期胎儿增大使得腹腔脏器位置发生移动,胃部受到挤压改变常规的生理结构。通过测定CSA 评估胃内容物含量存在一定的误差,在临床应结合不同的体位进行多次、多角度的评估,以防发生严重误差［17］。

4.2 四肢急诊创伤肥胖患者 肥胖患者往往合并多种基础疾病,对于体质量指数＞40 kg/m2的患者在使用超声评估CSA 时应适度放松对CSA 数值的把握［18］,往往肥胖患者的CSA 的数值会更大。

4.3 急诊四肢创伤儿童 儿童的生理结构有别于成年人,特别是儿童的腹内食管段较短,食管括约肌的压力低于成年,在麻醉时更容易发生反流误吸,而四肢创伤的儿童会因疼痛而不能保持固定体位来配合超声检查,在不能进行完整超声检查时对于胃内容物含量的评估不能得到准确数值,应结合其他影像学资料,如磁共振成像(MRI)等进行多资料的评估［19］。

5 超声测量评估胃内容物的优缺点

超声评估急诊患者的胃容物有着较多优势,麻醉医师可以在短期内掌握相应的技术进行床旁超声的评估,对于急诊患者的安全管理能够发挥巨大优势,但在应用的过程中依旧存在一些缺点。①超声机器价格较高,医院自身出于资金及投入产出的考虑,并不能够做到给手术室麻醉医师配备超声机器；其次对于巨大脐疝、胃大部或部分切除的患者,超声评估胃内容物含量存在局限,使得超声检查的难点变大［17］；②由于麻醉医师和超声医师在职业范围上存在差异,当麻醉医师存在判断失误发生反流误吸时,特别是造成患者严重并发症及损害后相关责任难以区分,甚至存在职业违法的风险；③急诊四肢创伤的患者合并肋骨损伤,不能够平卧或是因肋骨的损伤不能够耐受超声探头的接触,因此不能实现超声评估胃容物含量。

综上所述,急诊四肢创伤手术患者在麻醉前进行床旁超声的胃内容物含量测评,对于减少患者在麻醉期间发生反流误吸有着重要的意义,不仅能够减少患者的麻醉风险,提高医院患者手术期安全管理的水平,同时有效减少了不必要的医患摩擦,值得急诊及临床推广使用。但在应用的过程中仍存在一些技术上、管理上以及政策上的问题需要重点关注。