呼吸训练对中风患者吞咽功能影响的Meta分析

张鸿鑫 陈焰南 邓丽金 范丽敏 王小斌 陈锦秀

中风由于其发病率高、复发率高和致残率高，对公众健康造成严重的威胁[1]。吞咽困难发生率为22%～65%[2]。吞咽困难早期容易发生误吸而增加吸入性肺炎的发生率，这是中风患者病死率增加的重要原因之一，且由于摄入食物的性状限制和量的减少，后期容易引起营养不良、脱水等，严重影响疾病预后和生活质量[3]。用于中风患者吞咽困难的治疗包括感觉刺激训练(冷、热刺激)、吞咽辅助手法训练、神经肌肉电刺激和针灸[4]。呼吸训练是通过各种呼吸运动和治疗技术来重建正常的呼吸模式，以增加呼吸肌功能，提高肺通气，改善肺功能的训练方式，主要包括腹式呼吸、抗阻呼吸、排痰训练和呼吸肌训练等呼吸训练方法。近几年来，临床上将呼吸训练应用于中风后吞咽障碍患者的康复治疗中，但研究样本量较少，尚无明确的循证医学证据支持。因此本研究拟基于循证的方法评价呼吸训练对中风后吞咽障碍干预效果，以期为该康复训练方法的推广应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准 (1)研究类型。随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。(2)研究对象。通过头颅CT或MRT诊断为中风，并伴有吞咽功能障碍。吞咽功能障碍的确认是经洼田饮水试验检查发现患者存在饮水呛咳，并经吞咽造影检查(VFSS)确认存在吞咽功能障碍。无年龄、性别、种族的限制。(3)干预措施。对照组接受常规治疗、护理或吞咽功能训练等康复措施，干预组在对照组的基础上增加呼吸训练，可以包括腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸肌力量训练和其他呼吸训练。(4)结局指标。包括总有效率、洼田饮水试验评分、吞咽造影检查(VFSS)、Rosenbek误吸程度评分、吸入性肺炎发生率、吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评分。

1.1.2 文献排除标准 (1)重复发表的文献。(2)无法获取全文的文献。(3)未提供结局指标。(4)原始文献试验设计不严谨。(5)无法获取必要的数据或数据报道有误且索取无果。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、AMED、CINAHL、EMbase、中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Database,CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库和维普中文期刊数据库。参照Cochrane系统评价手册5.1.0版[5]中描述的随机对照试验检索策略，采用主题词、自由词结合的方法，检索日期从各数据库建库至2019年6月。英文检索词为Stroke，Cerebral Hemorrhage，Brain Ischemia，Deglutition disorders，dysphagia，Swallowing disorders，Impaired swallowing，Breathing Exercises，Respiratory Training，Respiratory Muscle Training，Pulmonary rehabilitation等。中文检索词：中风、脑卒中、脑梗死、脑出血、吞咽障碍、吞咽困难、球麻痹、呼吸训练、肺康复训练、呼吸肌训练等。以Embase数据库为例，具体检索策略如下：

#1 'stroke'/exp OR 'cerebral hemorrhage'/exp OR 'brain ischemia'/exp

#2 stroke:ab,ti OR 'cerebrovascular accident':ab,ti OR'cerebrovascular apoplexy':ab,ti OR 'brain vascular accident':ab,ti OR 'cerebrovascular stroke':ab,ti OR apoplexy:ab,ti OR 'cerebral stroke':ab,ti OR 'acute stroke':ab,ti

#3 'brain ischemia':ab,ti OR 'cerebral ischemia':ab,ti OR 'cerebrum?hemorrhage':ab,ti OR'cerebral parenchymal hemorrhage':ab,ti OR 'intracerebral hemorrhage':ab,ti OR 'cerebral hemorrhage':ab,ti OR 'cerebral brain hemorrhage':ab,ti

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 'deglutition disorders'/exp

#6 'deglutition difficulty':ab,ti OR dysphagia:ab,ti OR 'swallowing disorders':ab,ti) OR 'swallowing difficulty':ab,ti) OR 'impaired swallowing':ab,ti

#7 #5 OR #6

#8 'breathing exercises'/exp

#9 'respiratory training':ab,ti OR'respiratory muscle training':ab,ti OR'inspiratory muscle training':ab,ti OR'expiratory muscle training':ab,ti OR'pulmonary rehabilitation':ab,ti

#10 #8 OR #9

#11 #4 AND #7 AND #10

1.3 资料筛选与提取 2名研究人员严格按照预定的纳入和排除标准独立阅读文献的题目和摘要，排除明显不符合要求的文献，阅读可能符合要求的文献全文以确定是否纳入，难以确定是否纳入的文献由2名研究员经过讨论后决定。确定所有纳入文献后，2名研究员开始独立进行数据提取，提取的内容包括：(1)文献基本情况。如题目、作者、发表年份等。(2)研究设计。如随机方法、分配隐藏方法等。(3)研究对象信息。如年龄、病程等。(4)干预措施。包括方式、频次、疗程等。(5)测量指标。提取后的数据由第3名研究者进行核对，如果所需数据不完整，尽可能与原作者联系获得或剔除文献。

1.4 方法学质量评价 由2名研究员分别采用物理治疗证据数据库(physiotherapy evidence database,PEDro)量表[6]和Cochrane风险偏倚评估工具[5]用于提取文献的质量评价。PEDro量表包括11个条目，除第1项不评分外，其余10项每项“是”为1分，“否”为0分，满分10分。得分9～10分为“极高质量”，6～8分为“高质量”，4～5分为“中度质量”，≤3分为“低质量”。Cochrane风险偏倚评估内容包括：(1)随机分配方法。(2)分组方案隐匿。(3)盲法(针对研究对象及研究者)。(4)盲法(针对资料收集者)。(5)数据的完整性。(6)选择性报道结果。(7)影响真实性的其他偏倚。偏倚风险评估结果分为：“是”表示低风险，“否”表示高风险，“不清楚”表示缺乏相关信息或偏倚未能确定。如存在分歧，2名研究员进行讨论后达成共识。

1.5 统计学处理 使用RevMan 5.3统计软件进行数据分析。连续性资料(洼田饮水试验、VFSS、Rosenbek误吸程度、SWAL-QOL评分)测量单位相同，使用平均差(mean difference,MD)及其95%置信区间(confidence interval,CI)表示。二分类资料使用相对危险度(RR)及其95%置信区间(CI)表示。通过χ2检验确定每个研究的异质性(α=0.1)，并通过I2来确定异质性的大小(I2<50%，轻度异质性；50%≤I2<75%，中度异质性；I2≥75%，高度异质性)。当I2<50%，固定效应模型进行Meta分析；当I2≥50%，分析异质性来源，排除显著临床异质性后，随机效应模型进行Meta分析。当I2≥75%，对文献进行一般的统计描述，明显临床异质性进行亚组分析或敏感性分析。敏感性分析通过剔除质量较低的文献及逐一剔除纳入该结局指标的文献，观察异质性变化情况，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初检672篇文献，经2名研究员独立筛选达成共识后最终纳入13篇文献[7-19]进行Meta分析。因外文文献无主要结局指标且评价指标多不统一而无法进行合并，予以剔除。故纳入分析的13篇文献均为中文文献，检索流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征 13篇文献均为RCT，干预组和对照组各453例患者。患者病程方面，2篇文献[11-12]纳入为急性期患者，病程在14 d以内，3篇文献[17-19]病程为15～30 d，3篇文献[9，14-15]病程>30 d且小于3个月，仅1篇文献[8]病程在3个月以上，4篇文献[7,10,13,16]未交待病程情况。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

续表1

注：①总有效率，②洼田饮水试验，③吞咽造影检查(VFSS)，④Rosenbek误吸程度，⑤吸入性肺炎发生率，⑥吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)。

2.3 文献质量评价 使用PEDro量表和Cochrane系统评价标准评估13篇文献的方法学质量。所有文献[7-19]都提到随机分组，随机序列产生方法包括随机数字表法、计算机随机序列等，但有1篇文献[12]未说明。所有文献无盲法的报道，仅1篇文献[19]提及利用信封进行分配隐藏。所有研究[7-19]均能提供完整的结果测量指标，包括治疗前后的具体数值及统计学分析等。13篇文献质量均为中等，评价结果见表2，图2。

表2 纳入研究质量评价(PEDro量表)

条目1：符合标准(不纳入总分计算)；条目2：随机分配；条目3：分配隐藏；条目4：基线情况相似；条目5：被试者盲法；条目6：治疗人员盲法；条目7：评价人员盲法；条目8：超过85%的被试者完成完全试验；条目9：治疗意向分析；条目10：组间统计比较；条目11：点估计和可变性分析

图2

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 共有9篇文献[8-10,12,14-16,18,19]共比较了595例患者干预后洼田饮水试验的总有效率。研究间异质性低(P=0.96，I2=0%)，固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预后，干预组患者洼田饮水试验总有效率高于对照组，差异有统计学意义(MD=1.19，95%CI(1.11～1.27)，P<0.01)。见图3。

图3 两组治疗后总有效率比较的Meta分析森林图

2.4.2 洼田饮水试验评分 共有6篇文献[7,9,12-13,16-17]共比较了380例患者干预后洼田饮水试验评分的区别。研究间呈高异质性(P<0.01，I2=95%)，随机效应模型进行Meta分析。结果显示，干预后，干预组患者洼田饮水试验评分低于对照组，差异有统计学意义(MD=-0.70，95%CI(-0.93～-0.46)，P<0.01)。见图4。

图4 两组治疗后洼田饮水试验评分的Meta分析森林图

因本组文献存在高异质性，进行敏感性分析以寻找异质性来源，分析后仍呈现中度或高度的异质性(P<0.01，I2≥58%)。按照疾病进程进行亚组分析，Meta分析消除了病程小于20天的研究异质性(P=0.63，I2=0%)，干预组洼田饮水试验评分低于对照组(MD=-0.96，95%CI(-1.01～-0.91)，P<0.01)和另外4项研究的研究异质性(P=0.82，I2=0%)，干预组洼田饮水试验评分低于对照组(MD=-0.53，95%CI(-0.59～-0.47)，P<0.01)，但是这4项研究中，1项研究[9]患者病程是>30 d，另外3项研究[7,13,16]在文章并未提及患者病程，影响该亚组分析的结果的真实性。

2.4.3 吞咽造影检查(VFSS) 共有2篇文献[8,10]共比较了132例患者干预后吞咽造影检查评分的区别。研究间异质性低(P=0.91，I2=0%)，固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预后，干预组患者吞咽造影检查评分高于对照组，差异有统计学意义(MD=1.53，95%CI(1.00～2.05)，P<0.01)。见图5。

图5 两组治疗后VFSS评分的Meta分析森林图

2.4.4 Rosenbek误吸程度评分 共有3篇文献[10,13,19]共比较了222例患者干预后Rosenbek误吸程度评分的区别。研究间呈高异质性(P<0.01，I2=98%)，随机效应模型进行Meta分析。结果显示：干预后，干预组患者Rosenbek误吸程度评分低于对照组，差异无统计学意义(MD=-0.77，95%CI(-1.63～0.09)，P=0.08)。见图6。

图6 两组治疗后Rosenbek误吸程度评分的Meta分析森林图

由于该组文献异质性高，进行敏感性分析以找出异质性来源。分析后异质性仍较高(P=0.02，I2≥82%)，证明研究结果稳定，造成高异质性的原因可能与这3篇文献所选择的研究对象的年龄有关。

2.4.5 吸入性肺炎发生率 共有3篇文献[10,14,19]共比较了214例患者干预后吸入性肺炎发生率。研究间异质性低(P=0.85，I2=0%)，固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预后，干预组患者吸入性肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(MD=0.35，95%CI(0.16～0.74)，P=0.006)。见图7。

图7 两组治疗后吸入性肺炎发生率的Meta分析森林图

2.4.6 SWAL-QOL评分 共有5篇文献[11-13,18,19]共比较了430例患者干预后SWAL-QOL评分的区别。研究间呈高异质性(P=0.0004，I2=81%)，随机效应模型进行Meta分析。结果显示：干预后，干预组患者SWAL-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义(MD=19.77，95%CI(13.18～26.36)，P<0.01)。见图8。

图8 两组治疗后SWAL-QOL评分的Meta分析森林图

由于该组文献异质性高，进行敏感性分析以找出异质性来源。分析后仍显示高度的异质性(P<0.01，I2≥75%)。根据试验周期进行亚组分析，结果显示，周期为3周的研究呈中度异质性(P=0.09，I2≥65%)，干预后干预组SWAL-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义(MD=13.37，95%CI(8.67～18.07)，P<0.01)，周期为1个月～6周的研究异质性消除(P=0.58，I2=0%)，干预后干预组SWAL-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义(MD=26.95，95%CI(21.21～32.68)，P<0.01)。

此外，一项研究[11]调查了呼吸训练对中风吞咽障碍患者美国国立卫生研究院中风量表(NIHSS)的影响，干预3周后，干预组神经损伤程度(2.11±2.34)分低于对照组(6.33±2.36)分，差异有统计学意义(P<0.05)；一项研究[17]报告对白蛋白的影响，干预4周后，干预组白蛋白(36.63±2.10)高于对照组(32.36±2.15)，差异有统计学意义(P<0.05)，表明呼吸训练后营养状况有所改善。

3 讨 论

人体的口咽腔既是吞咽通道又是呼吸通道，吞咽功能与呼吸功能密切相关[20]。生理条件下，食物在口腔经过咀嚼后形成食团，再从舌后部送入咽腔过程中引起吞咽反射，之后食团被强行推入咽部，并向下运送，在进入食管上括约肌时会厌盖住喉入口，呼吸通道关闭，呼吸暂停，同时，环咽肌开放，食团进入食管，然后喉、咽结构复位，重建呼吸道[21]。中风后，由于患者与吞咽相关肌肉的中枢神经通路受损，导致吞咽肌无力或不协调，阻碍食物正常运送。研究显示，中风患者与健康人群的呼吸肌肌力相比，最大吸气压和最大呼气压约降低50%[22]，而吸气肌无力使患者呼吸浅快，容易引起呼吸与吞咽障碍，同时吸气肌无力导致肺容量减少，呼吸有效储备能量降低，呼气肌无力则无法形成有效胸压以产生咳嗽所需的高压气流，增加误吸的发生率[8]。因此，中风后吞咽困难呼吸道保护是必要的，这也是预防误吸引起吸入性肺炎发生的重要部分[23]。

Meta分析结果显示，经过呼吸训练的干预组与对照组相比提高了总有效率和VFSS评分，降低洼田饮水试验评分，表明吞咽功能障碍得到明显的改善，这可能是因为呼吸训练可以有效刺激呼吸肌群，改善肌群力量，增加口腔与咽腔的压力，提升喉的抬高幅度，增强气道感知异物并将其清理的能力，改善呼吸肌与吞咽肌之间的协调以提高吞咽功能[10]。同时，呼吸肌力量提高会增强咳嗽能力，患者能够更有效地清理误吸的食物，降低吸入性肺炎的发生率，但是受纳入研究间研究对象年龄跨度较大[10,13,19]，Meta分析结果显示，两组Rosenbek误吸评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。吞咽功能改善，一方面可以提高患者进食的自主性，从而减少对照顾者的依赖，维护自尊，提高自信心，另一方面，患者进食食物的性状改变和量的增加，使摄入的营养更丰富，因此生活质量得到提高，干预组患者SWAL-QOL评分高于对照组。

本篇Meta分析存在一定的局限性：虽然纳入的研究均为RCT，但有部分文献并未说明具体随机序列的产生，且均未报道盲法的实施情况，降低了结论的可靠性；13篇研究进行的呼吸训练存在方案上的差异，如具体实施的方法、频次、疗程等，可能会影响合并结果的真实性；纳入研究未对患者进行长期随访以观察呼吸训练对中风吞咽障碍患者长期疗效。

综上所述，Meta分析结果表明呼吸训练能够改善中风吞咽障碍患者吞咽功能，这反映在提高洼田饮水试验总有效率和VFSS评分、降低洼田饮水试验评分及吸入性肺炎的发生率，同时提高生活质量。但受纳入文献数量和质量的限制，上述结论有待更多高质量、大样本的随机对照试验加以验证。