分级诊疗下以问题为导向的基层伤口造口专科护士实践能力提升模式探讨

何芳 王小平 何慧琳 肖桃 李桂蓉

随着医疗体制改革的不断深入，分级诊疗及双向转诊的实施成为城市医院和基层卫生服务机构的重点探索实践领域，在实践过程中，暴露了因基层卫生服务体系不完善造成基层和医院间双向转诊制度无法落实[1]，上转容易下转难，其中下转难的重要原因为基层医疗机构服务能力和水平不足。分级诊疗是按照疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，做到“小病去社区，大病进医院，康复回社区”[2]。伤口造口专科护理工作在基层医疗机构(县级、社区卫生服务中心)开展较少，肠造口、慢性伤口患者下转到基层医院后的专科延续护理质量就成为分层诊疗的制约点。近年来我国专科护士队伍迅速发展壮大，但在专科护士的培训与使用上仍存在诸多问题，培养专科护士的水平参差不齐，医院专科护士管理体制尚不完善，制约了专科护士的临床能力发挥[3]。基于此现状，2016年3月我院率先在区域护理联盟内开设以临床专科实践培训为主的基层伤口/肠造口专科护士实践能力培训班，通过回访评价，收到较好效果，现报道如下。

1 研究对象

根据我国伤口造口专科护士培养现状,结合区域护理联盟基层医院目前伤口造口专科护理的实际情况,制定学员入选条件:取得省级及以上伤口造口专科护士证书,自愿并经单位推荐同意的临床在岗护士。3期培训班共培训学员30名,分别来自区域内9所基层医疗机构,其中三级医院11名(36.7%),二级医院17名(56.7%)，社区医院2名(6.6%)。年龄:28～41岁。学历:本科8名(26.7%),大专22名(73.3%)。职称:护士5名(16.7%),护师19名(63.3%),主管护师以上6名(20%)。

2 方 法

2.1 现状调研

2.1.1 文献查阅 通过文献查阅发现，影响专科护士开展专科护理工作的主要因素依次为医院管理因素、学习资源因素、医院文化因素和专科护士自身因素。其中专科护理学习资源局限是影响专科护理工作开展的第二大因素。调查发现,专科护士培训时间大多为2个月,其中理论课程与临床实践时间各一半。短期的集中学习能让学员了解一定的专科护理理论知识,但由于临床实践时间相对较短,专科护士无法更为全面、系统地接触专科的护理问题和护理难题，专科培训学员在回到工作岗位后,常常感到力不从心,增加了临床专科护理工作开展的难度[4]。另外，来自广东省的一项调查显示[5]，近年来，专科护士队伍发展较为迅速，但在培训、使用和管理上仍存在较多问题，专科护士的水平参差不齐，对伤口处理操作过程的满意率为70%，对伤口护理效果的满意率为79.2%。这说明伤口护理护士的操作专业性还有待提升，仅仅通过1个月的专科实践是远远不够的，这说明在下一阶段的培训过程中需要突出技能操作培训考核。

2.1.2 患者及基层医疗机构调查 采用查检表方式，对2015年9—11月来我院伤口造口门诊的基层(县级、社区)慢性伤口/肠造口换药处置的93例未去较近基层医院治疗的原因进行收集统计，并汇总查检原因，结果显示，46例(49.5%)患者是经基层医院换药无效或恶化转诊至我院，21例(22.6%)因不信任基层医院专科治疗实力至我院，16例(17.1%)为基层医院无专科换药门诊或处置室至我院，其他原因10名(10.8%)。再次对因基层医院换药无效或恶化转诊至我院及基层医院无专科换药门诊或处置室至我院的66.6%患者区域内或经换药的36家基层医疗机构(县级、社区卫生服务中心)进行电话调查，其中20所基层医疗机构有经省级医疗机构培训的伤口造口专科护士26名，开设伤口造口专科门诊3家，专科护士专职或兼职从事临床伤口造口换药处置的6名，占比23.1%。

2.1.3 专科护士自评问卷调查

2.1.3.1 专科护士自评问卷调查 问卷采用尹雪燕等[6]研究的伤口造口专科护士核心能力评价指标体系的构建研究结果，评价临床专业实践能力，问卷内容包括6个维度(专业理论、专业技能、教育指导能力、沟通与协作能力、专业操作机会及专业能力自我总体认可度)23个条目。该评价指标使用德尔菲专家咨询法共实施了三轮函询，从全国范围，如北京、上海、广州等地遴选来自护理教育、护理管理及临床护理等领域且具有较高积极性的19名权威性、代表性和高学术水平的专家完成函询工作。结果显示，指标体系中最重要的是临床专业实践能力，其权重值最高(0.2824)，期望值达到5.00，说明对于该能力专家意见高度一致，是伤口造口专科护士最重要的角色功能，直接关系护理质量和医院工作效率。

2.1.3.2 问卷发放方式 通过问卷星发放“伤口造口专科护士临床专业实践能力自评表”至我院2016—2018年招收的3期区域护理联盟内基层医院取得省级及以上伤口造口专科护士证的专科护士30名，2 d内回收，有效回收问卷30份，有效率100%。

2.2 调查结果 通过文献查阅、患者及医疗机构调研、专科护士自评问卷3种方式现状调研，基层伤口造口专科护士专职或兼职从事临床伤口造口换药处置的仅占23.1%，伤口造口专科护士临床专业实践能力自评表收回的结果统计分析，见表1，其专业理论及教育指导能力中各子条目满意率相对较高，而专业技能、沟通与协作能力、临床伤口造口的专业操作机会及伤口造口专业能力自我总体认可度中各子条目满意率较低。分析结果，被调查基层伤口造口专科护士虽经过2个月省级专科护士培训，但由于培训时实践操作训练机会较少(1个月临床实践时间且每期学员40～60名)，学员回院后缺乏完整连续的后续专业指导与质量跟踪机制，导致基层专科护士回院后工作开展困难，实际临床专业实践能力较低，临床专业操作机会较少，明显给分级诊疗模式下患者下转基层工作带来较大难度。

2.3 建立临床专科实践培训基地

2.3.1 培训师资及专业概况 我院系本地区一所集医教研为一体的三级甲等综合医院，拥有开放床位2133张，也是川西北区域医疗中心、区域护理联盟、市级护理质控中心、市伤口造口专业委员会主任委员单位，自2012年开设伤口造口专科护理门诊，于2016年初成立以国际造口伤口治疗师为主体，由普外科、血管外科、骨科、创面修复科、内分泌科及临床营养科等多学科协作(MDT)伤口治疗平台，目前院内拥有国际造口治疗师2名、伤口治疗师3名、淋巴水肿治疗师1名、伤口造口专科护士12名，年处理各类伤口近40 000人次，其中疑难慢性伤口9000余人次。针对区域内基层专科护士临床实践能力调查现状，依据我院伤口造口专科护理实力及质控中心职责、我院稳定的患者人群以及已经形成的完整慢性创面标准化处理流程，能保证学员有充足的临床实践机会。于2015年12月我院伤口造口委员会向市护理学会及市护理质控中心递交关于举办“区域内基层伤口造口专科护士临床专业实践能力培训基地”申请，2016年1月受理通过，2016年3月举办第1期培训班，举办频次每年1期，目前已举办3期。

2.3.2 培训方式

2.3.2.1 师资及实践课程设置 临床专业实践带教老师均为取得国际伤口造口治疗师证，并且有伤口造口失禁专科护理3年以上临床经验的资深专科护士担任，小班制教学，每期招收学员10～15名，设计符合基层医院需求的专科培训课程，培训总时间为6周，其中理论培训40学时，临床实践176学时，前2周采取下午时段理论培训、上午时段临床见习的培训方式，让学员在巩固理论知识的同时进行临床专业实践；后4周采取世界造口治疗师协会(WCET)“一对二导师制”带教模式，每一位老师带教2名学员，全脱产带教，保证足够的临床带教案例，以确保学员的实践质量[7]。

2.3.2.2 专业实践能力扩展培训 首先每期配备1名心理咨询师，通过对肠造口、慢性伤口患者的心理相关问题探讨进行授课，为基层护士满足各类患者日益增长的特殊心理健康需求，加强慢性伤口及肠造口患者的自我护理和解决问题的技能指导提供支撑。其次，理论授课内容设置临床科研部分，培养基层专科护士临床发现问题、解决问题并进行总结提炼的能力，助推专科的发展。

2.3.2.3 培训考核 通过伤口造口专科护士临床专业实践能力自评指标用于学员结业考核，包括基本技能考核(10%)、专业实践案例汇报(30%)、伤口造口案例读片考核(30%)、伤口造口理论考核(10%)、敷料使用考核(20%)。学员结业须通过以上5项考核，总分85分为考核合格，发放由市护理学会、市护理质控中心及我院联合颁发的区域内基层伤口造口临床专业实践培训结业证书。

2.3.2.4 延续质量追踪 建立学员结业回院后为期半年的伤口造口专科护理质量追踪和永久性技术帮扶机制，首先专科质量追踪，制定专科质量考核标准，以我省省级护理质量指标、中国肠造口护理指导意见及中国压疮护理指导意见为蓝本，由市伤口造口专业委员会拟订以“结构、过程、结果”为一体的专科质量标准，即“压疮管理质量标准”“伤口护理质量标准”“肠造口护理质量标准”3项，按照专科质量标准进行季度专科质量督导，对督导分析结果用于下一步PDCA改进。技术帮扶主要通过现场会诊、微信/QQ网络会诊、区域联盟医院专科远程视频实时会诊平台会诊、举办区域内季度伤口造口护理沙龙、各级继续教育培训班及下基层巡讲指导等方式实施，保证学员回院后开展专科的护理质量。

2.3.2.5 培训效果 通过对招收的3期基层区域护理联盟医院伤口造口护士临床专业实践技能培训，学员回院半年后再次采用基层伤口造口专科护士临床专业实践能力自评表，对3期培训回院的30名学员进行再问卷调查，比较培训前后满意率。

2.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料的比较采用配对χ2检验。检验水准α=0.05。

3 结 果(表1)

表1 30名基层伤口造口专科护士培训前后满意率比较 名(%)

4 讨 论

4.1 我国专科护士目前培训模式有待改革与统一，培训效果有待提升 在美国，许多州立大学设有造口伤口失禁培训项目，参加培训的学员都是本科及以上学历，有5年及以上临床经验的注册护士[8]。理论课程结束后，临床带教老师会以一对一的带教模式让学员在临床实践3～4个月，提高学员临床动手能力。相对于国外，我国的造口伤口专科护士选拔标准比较低，由于临床实践时间相对较短,且培训班招收人数一般在40～60人不等的大班制，学员临床实践也在各家医院的伤口门诊或病房，由于临床实践时间及容量有限，学员实际动手操作机会较少，专科护士无法全面、系统地接触专科的护理问题和护理难题，导致学员回院后虽有一定的伤口造口理论知识基础，但因缺乏实际操作且无人指导而不敢动手、专科知识逐渐淡化，更得不到临床医师的专业支撑与信赖。

4.2 随着分级诊疗的持续推广，基层专科护士专业能力的提升迫在眉睫 目前，基层临床护理人员对造口伤口失禁护理的认知仍然处于较低水平，提高基层医疗机构自身的软硬件条件，强化基层医疗诊治能力，让“基层接得住”。主要体现在，形成与时俱进的就医诊疗观念，积极开展分级诊疗制度及相关政策的宣传教育，让群众了解不同医疗机构的服务功能，逐步养成小病到基层的意识和习惯[9]。一是积极采取有效措施提升基层护理人员的专业能力与水平；二是基层管理者应进一步建立完善专科护士管理制度，有计划、分层次培养专科护士，并在临床中科学合理地使用[10]；三是根据存在问题为专科护士提供继续学习资源，提升基层专科护理质量，让分级诊疗下的下转患者，有效促进小病到基层的分级诊疗模式良性运行。

4.3 如何实施分级诊疗下区域护理联盟的功能定位，提升专科能力 我院建立的基层伤口造口专科护士临床专业实践能力培训基地，通过运用小班制教学及采取WCET“一对二导师制”临床带教模式，为区域护理联盟内基层伤口造口专科护士解决了临床专业实践薄弱的难题，提高其临床动手能力。另外，通过专科延续质量追踪及永久性技术帮扶机制也为基层伤口造口专科护士的专业实践能力提升起到了有力的补充与支撑，使基层慢性伤口/肠造口患者能就近得到同质化的延续专科护理照护，实现了慢性伤口/肠造口专科质量“市县乡”全程化三级管理体系，并为双向转诊机制的有效落实提供了保障，值得推广。

4.4 完善的培训与考核机制是效果的保证 我院在培训基地建设管理中引入了PDCA法,持续改进专科护士培训效果。在每期培训中，对于课程设置、教学实施方式、临床技能训练及师资水平等方面，通过开展带教师资组间评价、学员评价,进行不断反馈改进,持续提升培训质量和效果。另外，通过充分发挥专科护士实践培训基地的优势,带动了全院专科及护理专业的发展,同时,我院也正在规范院内专科护士的科学使用管理,并建立科学、量化、便于考评的进阶模式,力求建立长效管理机制,为护理专业化发展奠定良好的基础[11]。

从培训结果看，通过区域护理联盟建立基层伤口造口专科护士实践培训基地方式，能有效提升基层伤口造口专科护士临床实践能力，为基层转诊患者提供同质化的专科护理需求。在培训效果中，专业理论的8个自评条目中，仅造口用品的选择及造口相关并发症的处理2个条目培训前后比较差异具有统计学意义(P<0.05)，表明在上级专科培训中，学员理论掌握相对扎实，但在造口护理方面知识相对薄弱，提示在上级专科培训中可进行一些调整；专业技能7个自评条目中5个临床操作条目均具有统计学意义(P<0.05)，另外，医患的认同度与支持度、临床伤口造口的专业操作机会、伤口造口专业能力自我总体认可度自评中也有很大提升，结果比较具有统计学意义(P<0.05)，而其他各项虽有一定的提升，但仍是下一步培训需关注的问题，表明依据基层实际以问题为导向，此培训模式值得推广。

5 展望与不足

全国各地护理管理人员虽积极探索培养专业护理人员的实践，但各地专科护士的选聘、培养等未形成统一的管理架构及规范[12]。如何提升基层接得住，形成与时俱进的诊疗观念，需要医者们进一步去探索和实践。而开展基层伤口造口专科护士实践能力提升培训班对基层造口伤口专科护理实践能力的培养尚属于探索阶段，且不论是教学模式、学员的考核及专科质量标准的构建上均还存在很多不足，虽然此种尝试也收到了一定的效果，但希望有更多的同行对此提出宝贵的建议与思路，为临床基层伤口造口专科护士工作的顺利开展提供有力的帮助，以适应分诊诊疗及社会新需求。