集束化护理降低低出生体重儿医用粘胶相关性皮肤损伤的临床效果

叶娟 何朗朗 陈红 吴俐亚 姚海霞

医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)是指医用胶粘剂移除后,皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常的症状[1]。新生儿因皮肤角质层薄、屏障功能脆弱，为MARSI的高危人群，而极低出生体重儿皮肤更为娇嫩,功能尚未发育成熟,且容易出现水肿,导致皮肤张力增加,使用医用粘胶时,更易出现皮肤损伤[2]，国内学者[3]发现MARSI是引起极低出生体重儿皮肤破损的首要因素。MARSI易造成皮肤医源性损伤感染,延长住院时间,同时也给患儿带来痛苦,增加经济负担,如何有效预防MARSI是极低出生体重儿皮肤护理的焦点和难点问题。为探索较好的极低出生体重儿医用粘胶相关性皮肤损伤防治方法，我科采用集束化护理措施，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年5月至2016年12月我科收治的47例低出生体重儿设为对照组，男21例，女26例；胎龄28～34周，平均(31±1．76)周；出生体质量810～1450 g，平均(1132±406)g。将2017年1月至2019年5月我科收治的54例低出生体重儿设为观察组，其中男29例，女25例；胎龄27～35周，平均(31±1.09)周；出生体质量780～1480 g，平均(1087±392)g。两组患儿性别、胎龄及出生体质量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予使用医用粘胶常规护理：使用医用粘胶前对皮肤粘贴部位进行评估，皮肤是否完好，是否避开炎症、伤口部位；粘贴时避免拉、扯、拽，保证无张力粘贴；移除粘胶时采取0°或者180°缓慢移除；观察粘贴部位皮肤有无红、肿、破溃等皮肤异常，记录并及时处理。观察组在对照组的基础上制定集束化护理措施，具体如下：

1.2.1 集束化护理措施

1.2.1.1 MARSI的风险评估 识别MARSI的高风险患儿是预防MARS发生的重要部分，患儿入院时即采用新生儿皮肤风险评估量表(NSRAS)对患儿进行风险评估，对患儿的一般生理情况、知觉感受、可动性、活动度、营养及皮肤潮湿度6个方面进行风险评估[4]，对于高风险患儿积极采取预防措施，并每班对其皮肤状况进行评估。

1.2.1.2 局部皮肤的保护 粘贴医用粘胶前在粘贴部位涂抹皮肤保护剂，形成保护层，待干后再粘贴。对于经常需粘贴胶布的皮肤，在使用粘胶前预先贴上生物膜类敷料，保护皮肤免受细菌、病毒及其他外界物质的感染，降低皮肤张力性水疱和皮肤撕裂伤的发生率[5]。对剔除毛发的粘贴部位进行皮肤消毒待干后再行粘贴，以避免细菌滞留导致毛囊炎等[6]。

1.2.1.3 合理选用医用粘胶 根据患儿使用医用粘胶的目的，同时参考医用粘胶产品的性能，结合粘贴的解剖学位置，皮肤的局部状况等因素，选用合适患儿的医用粘胶，如关节处选用延展性好的粘胶产品，皮肤潮湿多汗应选用透气性能良好的透明敷贴[7-8]。避免使用粘附力过强的粘胶产品。选择大小合适的粘胶，避免使用范围远远超过需粘贴的部位，导致不必要的皮肤损伤，如产品无适用患儿大小的型号，可用无菌剪刀根据实际情况进行裁剪。

1.2.1.4 掌握正确的粘贴技巧 做好粘贴部位的皮肤准备，确保皮肤清洁干燥，进行输液治疗或者更换敷料时,应待消毒剂完全自然干燥后,再粘贴敷料。确保无张力粘贴，注意粘贴方向应顺应皮肤纹理，将有延展性的方向与皮肤肿胀或者关节活动的方向保持一致，轻轻抚平粘胶，使其表面平整，胶布边缘可以稍作卷起，以作标记方便移除。

1.2.1.5 确移除粘胶 移除粘胶最好在贴粘胶24 h后执行，移除前使用医用粘胶去除剂(如乳液、凡士林油、矿物质油)持续湿润粘贴区域皮肤表面，以最大限度降低患儿疼痛感，减少由移除粘胶所导致的皮肤损伤[9]。移除胶粘剂时,一只手小心地揭起胶粘的一角,另一只手同时固定另一侧皮肤，0°角或180°角移除。当粘胶移除后，用手指反方向按摩刚暴露的皮肤。

1.2.1.6 减少同一部位粘胶使用频次 同一部位的皮肤移除粘胶时被剥离的角质细胞和经皮丢失水量与该部位粘贴粘胶的次数呈正相关，故尽量减少同一部位皮肤的粘贴频次，如更换固定胃管、气管插管，引流管的粘胶时，应尽量避开原粘贴部位。

1.2.2 集束化护理措施的临床应用及监管 成立科室MARSI专项质控小组，护士长担任组长,质控小组负责对临床护士进行系统全面的培训，培训内容包括：MARSI的定义、分类及相关危险因素、临床表现、皮肤评估方法、防控措施、各类粘胶产品的性能、适用范围等。选用粘胶产品进行实例演练，对粘贴和移除粘胶的技巧和方法进行演示和操作考核，以提高全体护士对MARSI防控能力。责任护士负责集束化护理措施的实施和记录。医师在行诊疗过程中，由责任护士在床边负责督导提醒。专项质控小组每周进行定期专项检查,每月将检查中存在的问题进行汇总，原因分析,并督导整改。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患儿MARSI发生情况比较(例)

3 讨 论

集束化护理是一种以循证护理为基础的科学护理模式[10],通过循证证据、证据转换、依据临床实际情况制定针对性的集束化护理策略，成立科室MARSI专项质控小组，培训全科室一线护理人员，并在专项质控小组的监控下落实同质化的优质护理，MARSI的发生则可控可防。我科室要求使用NSRAS评估，对于评分>13分的高风险患儿每8 h评估1次(每班评估)并积极采取预防措施；根据患儿的实际情况，选择合适的皮肤保护用品对需使用医用粘胶的部位进行局部皮肤的防护；根据患儿使用医用粘胶的目的，需用合理的医用粘胶产品；同质化并正确黏贴及去除粘胶；规范交班，尽量减少同一部位皮肤医用粘胶的粘贴频次；做好极低体重儿基础护理；科室MARSI质控小组每周进行定期专项检查,严格把关一线护理人员同质化的优质护理。

集束化护理可降低低出生体重儿医用粘胶相关性皮肤损伤发生情况。本科室常用的医用粘胶材质包括：纸质混纺、软布、塑料、橡胶、聚酯、聚乙烯薄膜、聚氨酯薄膜等；常用的粘胶配方包括丙烯酸酯胶粘剂、氨基甲酸酯/硅树脂、聚合水凝胶(羟甲基纤维素)、聚氨酯等。随着医用粘胶贴敷时间的延长，粘胶因体温及环境温度(极低体重儿多安置于暖箱或辐射床，环境温度较高)的影响，进而变得柔软，分子的热运动现象使得医用粘胶中的微粒进入皮肤表面间小的裂缝中，从而增加了医用粘胶与患儿皮肤的贴合度。新生儿因皮肤角质层薄、屏障功能脆弱，而极低出生体重儿皮肤更为娇嫩,且易出现水肿,导致皮肤张力增加。因此去除使用中的医用粘胶时，更容易造成患儿皮肤表皮细胞层的脱落，引起皮肤表面长时间红斑或皮肤撕裂伤；而反复黏贴和去除医用粘胶会造成皮肤屏障功能的改变[11]，引起炎性表现。有文献指出[12]，医用粘胶性皮肤损伤的发生率为8%～30%。我科实施集束化护理前，极低出生体重儿MARSI发生情况较高，而使用医用粘胶是极低出生体重儿发生皮肤损伤的主要因素，MARSI的发生不仅增加感染风险，加重患儿痛苦，增加患儿家属医疗经济成本，延长患儿住院时间；同时也增加护士的工作负担，因此降低极低出生体重儿MARSI的发生尤为重要。

综上所述，使用医用粘胶是极低出生体重儿发生皮肤损伤的主要因素，MARSI的发生不仅增加感染风险，加重患儿痛苦，同时也增加护士的工作负担，但MARSI的发生是可控可防的，在充分循证的基础上制定一系列预防MARSI的集束化护理策略，并在专项质控小组的监控下落实在MARSI的风险识别，局部皮肤的保护，选用医用粘胶，粘贴及移除粘胶及控制同一部位粘胶使用频次等环节来降低MASRI的发生情况，比传统干预方法更有针对性，值得临床推广应用。