蛛网膜颗粒压迹的影像学诊断及其价值

赵 润，曹慧萍

（上海市嘉定中医医院放射科，上海 201800）

蛛网膜颗粒（arachnoid granulations）是蛛网膜细胞突入硬脑膜静脉窦内形成的绒毛状或颗粒状突起，可以在颅骨内板形成局限性压迹，常发生于上矢状窦、横窦，脑脊液经此吸收进入血液循环，为突向颅内静脉窦的正常解剖结构。蛛网膜颗粒一般不会引起临床症状，常因CT、MR 检查偶尔发现。但巨大蛛网膜颗粒（直径大于15mm）偶尔会引起头痛等症状，易误诊为静脉窦血栓，也有文献报道大蛛网膜颗粒导致颅板隆起，骨质吸收而误诊为嗜酸性肉芽肿进行手术治疗，从而导致医疗纠纷。本文旨在通过蛛网膜颗粒形成机制、临床表现，结合其CT、MR 表现来提高诊断及鉴别诊断水平,现综述如下。

1 蛛网膜颗粒的形成机制

早在1705 年，蛛网膜绒毛和蛛网膜颗粒是由Pacchioni 描述为：蛛网膜细胞突入到静脉窦腔内形成的绒毛状或颗粒状的突起，具有吸收和滤过脑脊液作用，防止脑脊液倒流进入蛛网膜下腔，类似球状的正常解剖结构。在出生前或出生后1～2 个月内已经形成，随着年龄的增长，蛛网膜颗粒在脑脊液压力的作用下逐渐增大[1]。堵塞静脉窦或侵蚀颅骨而引起病理性改变。蛛网膜颗粒在矢状窦旁、大脑纵裂两侧、上矢状窦及大脑上静脉末端最多见，其次是脑膜中动脉，再次是横窦，但我们在头部CT 和MRI 发现的蛛网膜颗粒大多位于横窦，究其原因是上矢状窦近段的蛛网膜颗粒大多位于外侧陷窝而不易被发现。

2 蛛网膜颗粒的临床表现

蛛网膜颗粒一般不会引起临床症状，往往在CT和MRI 检查中无意发现，是正常的解剖结构。其数目、大小及深度常随年龄和性别而不同，儿童很少见，12 岁之前多不能显示，随着年龄的增长逐渐出现且体积增大，数目增多，压迹加深、扩大，甚至完全穿通颅外板，颅板缺损甚至可达20～30mm，可有分叶，同年的男性较女性较为多见。较大蛛网膜颗粒，可引起静脉窦部分或者完全堵塞，若堵塞发生在上矢状窦或一侧横窦伴对侧横窦先天发育不全，可造成静脉引流障碍，引起头痛、视乳头水肿等颅内高压症状；若突破硬膜窦外层，可引起颅骨压迹，当压迹过大累及颅骨外板时影像学上酷似溶骨性骨质破坏，此时需与病理性改变鉴别，以免造成不必要的创伤性检查或治疗。

3 影像学诊断

3.1 X 线表现

X 线片虽然无法直接显示蛛网膜颗粒，但可以观察到巨大蛛网膜颗粒对颅骨产生的压迹或溶骨性改变。通过X 线片：观察并记录颅骨压迹的大小、位置、深度、数量及不同年龄组压迹出现的频率等。Grossman 等[2]对400 例颅骨进行观察，并将其按年龄分为4 组进行研究，发现蛛网膜颗粒压迹深度随年龄增长而加深、扩大。其对颅骨形成的压迹，X 线征像表现为：圆形或卵圆形密度减低影，边缘锐利而略不规则，一般情况下累及颅骨内板，少数累及板障及颅骨外板，造成骨质缺损，直径约0.5～1.0cm 左右，通常较对称，但也可能不对称。

3.2 CT 扫描

可清楚显示颅骨类圆形或矩形或多囊状骨质缺损，内部可以有间隔，少数可呈穿凿样改变，深度可达板障甚至外板，边界清晰，边缘光滑，周边偶尔可见硬化边，位于枕骨的骨质缺损常以枕内粗隆、枕内嵴为中心向周围膨胀性生长，有两侧相对称性生长现象，平扫时CT 值一般接近脑脊液密度，蛛网膜颗粒有时可发生钙化影[3]，多数常见于老年人，但钙化位置不同，可以位于蛛网膜颗粒的周边、中心或完全发生钙化。增强CT 扫描骨缺损处不强化或表现为静脉窦内充盈缺损[4]，以增强后薄层扫描显示最佳。据文献报道：Leach 等[5]观察了573 例增强CT 扫描结果，发现138 例168 处硬膜窦内的充盈缺损，缺损密度分别呈等密度、低密度，以横窦缺损多见。62%的充盈缺损邻近静脉入口，有充盈缺损的患者平均年龄大于无充盈缺损的患者。VandeVyver 等[6]报道，3 例高分辨率CT,显示颞骨岩部后缘受侵蚀，侵蚀物中不含钙化，考虑为蛛网膜颗粒，均行MRI检查，提示符合蛛网膜颗粒表现。Lee 等[7]回顾性分析了1255 例颞骨CT 扫描图像，发现30 例存在蛛网膜颗粒，并发现其出现率随着年龄的增长而增加，最常见的位置在颞骨的外侧1/3 处，其中15 个蛛网膜颗粒，引起乳突的局灶性缺失，有2 例出现症状性脑脊液漏。

3.3 MR

随着MR 的广泛应用，蛛网膜颗粒的偶然检出率越来越高，其MRI 表现的报道也渐多。其形态上呈柱状、乳头状、山丘状不等，多数位于中线两侧，常呈对称性分布，边缘清晰光滑，且与蛛网膜下腔关系密切。并由纤维结缔组织及其内的脑脊液构成，故形成了MR 在各个序列上的信号改变，骨质缺损区信号与脑脊液信号相同，呈长T1、T2 信号；质子加权序列：信号变化较大，是由纤维结缔组织及其内的脑脊液两者的比例不同导致；FLAIR 像：该序列反应的是脑脊液的信号；弥散加权成像（DWI）：蛛网膜颗粒与脑灰质呈等信号，是由于纤维结缔组织的存在，限制了其内水分子的弥散运动。颗粒内部可见高信号的管状结构，为穿通静脉；该颗粒可渗入静脉窦，产生充盈缺损，有时能渗入颅骨形成颅骨缺损。冠状位和矢状位能准确观察蛛网膜颗粒大小、形态及其与周围组织的关系，横断位常难以显示。其中又以冠状位薄层MRI 扫描是观察蛛网膜颗粒的最好办法[8-9]。在MRV 图像上，蛛网膜颗粒表现为突入窦腔内的局限性压迹，周围为血流信号。Leach 等[5]首先观察了100 例对比增强MRI 检查的结果，共发现13 例蛛网膜颗粒在T1WI 为等低信号、T2WI 为高信号，MRI 增强后可观察到离散型的腔内强化信号灶，85%的蛛网膜颗粒邻近皮质静脉进入静脉窦处。杨旗等[10]对时间飞跃法MR 静脉成像诊断存在蛛网膜颗粒的25 例患者进行高分辨黑血MRI 扫描，蛛网膜颗粒在高分辨黑血MRI 上表现为带蒂的、与局部脑膜相连的类圆形等信号软组织影，认为高分辨黑血MRI 与时间飞跃法MR 静脉成像有良好的一致性，均能无创性直观显示蛛网膜颗粒。可用于蛛网膜颗粒与静脉窦相关疾病临床鉴别。

4 鉴别诊断

蛛网膜颗粒压迹是正常解剖结构，通常情况下临床症状几乎为零，但大的蛛网膜颗粒可能产生相应的窦腔内压迹，造成压差或涡流，可能会导致静脉压力增高或血栓形成[11]，此时需要进一步治疗。已有文献报道较大的蛛网膜颗粒压迹或多发蛛网膜颗粒压迹容易误诊为其他病理性改变，从而进行了不必要的尤其是损伤性的检查或治疗引发医疗纠纷的，所以正确诊断及鉴别诊断十分必要，在影像诊断上我们常需要与以下疾病鉴别。

4.1 静脉窦血栓

是特殊类型的脑血管疾病，多发生在儿童及青壮年，表现为静脉窦内充盈缺损，分为炎症型和非炎症型。炎症型中以海绵窦和乙状窦最常见，非炎症型以上矢状窦最容易受累。累及范围较长或多个窦腔，CT 检出率较低，MR 可直接显示静脉窦及血栓，且静脉窦内的血栓有特异信号表现（类似与血肿随时间变化而变化），并对显示血栓后继发性病变，譬如脑实质内静脉性水肿或出血的显示较为敏感。

4.2 嗜酸性肉芽肿

为网状内皮细胞增生症中的一种，多见于青少年，男性较女性多见，病因不明，好发于顶骨，病变初期有低热、乏力、局部肿胀疼痛等症状。影像学上病灶表现为穿凿样膨胀性骨质破坏，可单发或多发，累及颅骨内外板，边界清楚，边缘不光滑，往往合并软组织肿块，增强后软组织影强化，可显示典型的“纽扣征”。

4.3 颅骨表皮样囊肿

又称颅骨胆脂瘤，多见于青壮年，骨质缺损多呈分叶状，内有间隔伸入，边缘光滑并有硬化，密度往往低于脑脊液，且欠均匀，囊壁可见钙化，运用DWI 序列可以鉴别（表皮样囊肿内为含有上皮碎屑、角蛋白、胆固醇结晶及其他脂质成分的豆渣样油腻液体，粘稠度极高，故DWI 序列呈高信号，而蛛网膜颗粒在DWI 序列上与脑灰质等信号）。

4.4 颅骨转移瘤

有原发肿瘤病史，并有相应病变脏器的症状及体征，患者多为病程晚期，一般全身状况较差。表现为颅骨多发骨质破坏合并软组织肿块影，诊断并不困难。

4.5 蛛网膜囊肿

为脑脊液包裹在蛛网膜与软脑膜之间所形成的囊袋状结构，位于脑外，边缘光滑清楚，病灶较大时相邻颅骨变薄并向外膨隆，可有占位效应。

另外一些病理性骨质破坏如颅骨骨髓瘤、海绵状血管瘤以及颅骨感染性病变等我们也需要鉴别，只要记住蛛网膜颗粒压迹的诊断要点，为边界清楚边缘锐利的骨质缺损区，边缘无硬化，无骨膜反应，一般常对称分布，其内无软组织肿块，周围无占位征象，骨外板无明显隆起，增强扫描无强化等特点，同时结合其发病部位、发病年龄以及随访复查未见变化诊断并不困难。

综上所述，掌握了蛛网膜颗粒的形态、位置、信号变化及强化特点，工作中细心观察并结合病史及临床症状，正确分析鉴别，正确诊断并不困难。CT 与MRI 在诊断蛛网膜颗粒压迹上各有优势，可以相互补充。目前临床对蛛网膜颗粒引起疾病了解比较少，有待于进一步研究。