脑卒中神经疲劳指数量表的汉化及信效度评价

陈宏梅，张 松，王英歌，袁 媛，唐向明，张新江，梁景岩*

（1.扬州大学护理学院，江苏225000；2.扬州大学医学院；3.扬州大学附属医院）

脑卒中后疲劳（post stroke fatigue，PSF）作为脑卒中的常见并发症，最早于1999 年由学者Ingles 等[1]提出，被描述为脑卒中后发生的早期疲劳，在身体或精神活动中产生疲乏、缺乏能量以及厌恶努力，通常不能通过休息得到改善[2]。严重影响病人的身体机能、康复以及社会参与度、生活质量等，甚至还与脑卒中病人死亡率增加有关[3]。因此,拥有快速有效精准的PSF 识别诊断工具至关重要，现有的研究中用来评估PSF 的工具较多，最常用的是疲劳严重度量表(Fatigue Severity Scale，FSS），但其最初是为了评估其他疾病条件下的疲劳，然后应用于神经系统疾病人群，很少考虑到神经系统疾病病人的疲劳特性或体验，被认为与非神经系统疾病相同。这些量表中许多项目涉及疲劳对身体、精神和情感功能的影响，以及日常活动和参与，而这些活动和参与往往也直接受到神经疾病条件的限制。因此，有研究建议应使用疾病专用疲劳测量工具，不能假定在一种情况下有效的疲劳测量方法也适用于另一种情况[4]。Mills等[5]于2012年在其之前开发的多发性硬化神经疲劳指数（Neurological Fatigue Index for multiple sclerosis，NFI-MS）[6]基础上演变而来的脑卒中神经疲劳指数（Neurological Fatigue Index for Stroke，NFI-Stroke）作为一个专门评估脑卒中病人疲劳的工具越来越凸显在大众的视野，其符合项目反应理论中最严格的Rasch 理论模型。在最近的一项有关测量神经系统疾病疲劳工具的系统评价中表明，与现阶段国内外常用的众多神经系统疾病条件下疲劳测量工具相比，NFI-Stroke被认为是最适合的，建议临床使用[4]。因此，本研究引进NFI-Stroke 并进行汉化，验证其在国内脑卒中病人人群中的适应性，促进国内PSF 评估工具的研究进展。

1 对象与方法

1.1 NFI-Stroke 量表的汉化 通过电子邮件联系源量表作者，获取量表授权。源英文量表NFI-Stroke 包含身体（条目1～8）和认知（条目9～12）两个维度，共12 个条目，采用Likert 4 级（0～3 分）评分法，得分越高，疲劳程度越重。在总分计算中，由于源量表的Rasch 分析结果中条目8 和条目10 是不被需要的[5]，因此，NFI-Stroke 的总分计算没有条目8 和条目10。量表汉化过程严格按照Beaton 等[7]量表跨文化适应指南进行。①正译：首先由3 名以中文为母语的研究生各自独立将源英文量表翻译成中文，2 名为护理学专业，1 名为英语专业，接着3 人将各自翻译结果进行讨论、修改，最终协商一致成一个正译版本。②回译：由2 名对源量表不知情的研究参与人员各自独立将正译版本再次翻译成英文，1 名是有医学背景、以英语为母语且精通中文的新加坡籍华人，1 名是精通中英文的英语教师。由研究者和2 名回译人员讨论、校对后形成最终回译版本。③将此回译版本（附带对应的正译版本）发送给源量表作者进行审阅，并得到作者认可。④专家评议：由7 名副高级及以上职称的神经内科学专家组成的专家评议小组对最终认可的正译版本和源量表进行比较，对正译版本量表条目的语义表述、逻辑顺序、专业程度等进行审核、讨论，并进行内容效度评价，由研究者综合各专家意见对语句表达进行调整。⑤随机抽取扬州市某三级甲等医院35 例研究对象进行预试验，了解研究对象对翻译后量表的理解程度，将研究对象普遍有疑问的条目在咨询专家意见后再次进行调整，形成最终的中文版NFI-Stroke。

1.2 量表的信效度检验

1.2.1 研究对象 采取方便抽样法，于2018 年12 月—2019 年5 月在扬州市某2 所三级甲等医院神经内科选取脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：①经头颅CT 或MRI 检查诊断为脑卒中，且与1995 年第4 届全国脑血管病会议脑卒中的诊断标准[8]相符；②年龄≥18 岁；③自愿参与，能通过语言或者文字理解问卷内容；④病人病情稳定。排除标准：①入院前即存在慢性疲劳或伴有多发性硬化、严重肝肾疾病、恶性肿瘤等；②服用抗抑郁药、镇静药的病人；③改良后的Rankin评分（mRS）≥4 分（mRS≥4 分时，病人不能独立行走且日常生活需要他人帮助，导致FSS 量表中部分条目无法适用）。根据因子分析要求，样本量至少为量表条目数的5～10 倍，本研究共发放400 份量表，最终收回有效量表370 份。纳入的370 例研究对象中，mRS 得分0～3（1.83±0.89）分。其中男230 例，女140 例；年龄28～93（68.8±10.7）岁；缺血性脑卒中358 例，出血性脑卒中12 例；首发324 例，非首发46 例；脑卒中病史为7 d 至20 年，其中＜1 个 月324 例，1 个月～1 年10 例，2～5 年23 例，6～10 年11 例，＞10 年2 例；已婚279 例，未婚、离异、丧偶91 例；文化程度：大学及以上6 例，高中51 例，初中134 例，小学及以下179 例。

1.2.2 信效度指标

1.2.2.1 项目分析 计算370 例样本的NFI-Stroke 总分并进行排序，取高分组（前27%）和低分组（后27%）两部分样本进行决断值差异检验，将高低分两组无显著性差异的条目删除；以项目总分相关系数法将相关系数小于0.4 的项目删除[9]。

1.2.2.2 效度 ①内容效度：由研究者自行设计量表内容效度评价表，采用Likert 4 级评分法，邀请7 名副高级及以上职称的神经内科专家对汉化后的各个条目做出与PSF 及相关维度的相关性评价，1 分为不相关，2 分为弱相关，3 分为比较相关，4 分为非常相关，每个条目评分为3 分和4 分的专家数与总专家数之比为条目水平的内容效度指数（I-CVI），所有条目的I-CVI 平均值即为量表水平的内容效度指数（S-CVI）。②结构效度：以探索性因子分析对量表的结构效度进行评价，舍弃因子载荷＜0.4 的条目以及在多个因子上均有负荷且差值＜0.1 的条目[10]。③效标关联效度：以FSS 量表作为效标关联效度测量工具，FSS 量表由Krupp等[11]于1989 年开发表，我国学者吴春薇等[12]将其引入国内并进行信效度评价，该量表采用Likert 7 级评分法，共9 个条目，总分≥4 分表明存在PSF，分数越高，表示疲劳程度越重。将中文版NFI-Stroke 与FSS 量表总分做相关系数检验以评价其效标关联效度。

1.2.2.3 信度 ①内部一致性：采用Cronbach's α 系数和分半信度对NFI-Stroke 中文版进行内部一致性检验。②重测信度：间隔2 周后选取35 例研究对象进行重测，将先后两次量表、各维度总分进行相关系数检验以评价重测信度。

2 结果

2.1 项目分析 高低分两组进行决断值差异检验结果显示12 个条目得分比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。各条目与量表总分的相关系数为0.527～0.808（P＜0.01），条目1～8 与身体维度相关系数为0.730～0.819（P＜0.01），条目9～12 与认识维度相关系数为0.728～0.798（P＜0.01）。

2.2 效度

2.2.1 内容效度 量表的I-CVI为0.857～1.000，S-CVI为0.952。

2.2.2 结构效度 采用探索性因子分析对量表的结构效度做出评价，首先进行因子分析适切性判别，KMO值为0.889，Bartlett's 球形检验的近似χ2值为2 667.552，df 为66，P＜0.01，表明12 个条目间有共同因子存在，适合做因子分析。采用主成分分析和最大方差正交旋转法，以特征根大于1 为标准，共提取出3 个公因子,累积方差贡献率为70.948%。因子3 条目分布与源量表保持一致，命名为认知状况，因子1 和因子2 条目表述内容均与身体疲劳状况密切相关，且无法提取出额外合适的因子分类命名信息，经课题组讨论后决定将因子1 和因子2 条目数合并，共同组成身体维度。为进一步验证，再次尝试探索，限定因子个数为2，提取的两个公因子条目分布与首次探索结果合并因子1、因子2后条目分布结果一致，即条目1～8 组成因子1（身体维度），条目9～12 组成因子2（认知维度），累积方差贡献率为61.684%，每个条目在所属的公因子上载荷均大于0.4。两次探索性因子分析的各因子条目分布及载荷见表1、表2。

表1 中文版NFI-Stroke 首次旋转后因子载荷

表2 中文版NFI-Stroke 限定因子数旋转后因子载荷

2.2.3 效标关联效度 将NFI-Stroke 与FSS 总分进行相关性检验，两者Spearman相关系数为0.729（P＜0.01）。2.3 信度 量表Cronbach's α 系数为0.912，身体维度Cronbach's α 系数为0.907，认知维度Cronbach's α 系数为0.795。间隔2 周后对35 例受试对象再次进行量表测试，前后2 次身体、认知维度及总分相关系数分别为0.877，0.863，0.879。

3 讨论

3.1 量表项目分析 本研究结果显示，高分组和低分组各条目得分比较差异均有统计学意义（P＜0.01），提示中文版NFI-Stroke 中12 个条目均有较好的鉴别度。各条目与各自所属维度以及总量表的相关系数均大于0.4（P＜0.01），提示各条目与整体量表间存在较高的同质性。

3.2 量表效度分析 一般量表内容效度I-CVI 不低于0.78，S-CVI 应不低于0.9[13]，本研究量表的I-CVI 为0.857～1.000，S-CVI 为0.952，提示本量表的内容效度较好。本研究进行了两次探索性因子分析，首次分析在不限定因子数情况下，结果显示提取3 个公因子，各条目因子载荷均大于0.4，累积方差贡献率为70.948%，其中因子3 条目分布与源量表认知维度一致，而因子1 和因子2 所含条目内容表述均与身体疲劳状况有关，且无法再从各因子所包含条目中提取出其他分类命名信息，因此课题组决定将其合并为1 个维度即身体维度。为进一步验证，尝试在限定2 个因子个数情况下再次探索，结果提取出的两个公因子与首次探索结果合并因子后一致，各条目因子载荷均大于0.4，累积方差贡献率为61.684%。综合考虑两次探索结果，课题组支持中文版NFI-Stroke 的维度划分为两个维度，分别为身体维度和认知维度，与英文版维度划分一致。本研究使用的效标关联度测量工具FSS 量表与中文版NFI-Stroke 的相关系数为0.729（P＜0.01），可认为本次研究的量表效标关联效度较好。

3.3 量表信度分析 信度代表了量表或者测验工具的可靠性和稳定性，信度越大，测量工具越可靠、稳定。Cronbach's α 系数和分半信度是常用来检验量表内部一致性的指标，大于0.7 提示量表信度可接受，大于0.8被认为量表具有较高信度[9]。重测信度代表了量表的跨时间稳定性，相关系数越高，稳定性越好。本研究总量表的Cronbach's α 系数为0.912，身体和认知维度分别为0.907，0.795，分半信度Spearman-Brown 系数为0.819，提示中文版NFI-Stroke 中12 个条目的内部一致性较高。间隔2 周后对35 例受试对象再次进行量表测试，前后两次身体、认知维度以及总分相关系数分别为0.877，0.863，0.879，重测信度良好，表明量表的跨时间稳定性好。

3.4 量表的应用价值 目前关于PSF 的研究中，研究者们使用着各式各样的疲劳量表，但没有一种量表是专门基于脑卒中病人开发，这些量表中包含了一些非特异性的与脑卒中人群症状表现无关的条目表述，可能无法识别作为PSF 的特定特性[14]。因此有必要开发出一个脑卒中人群专用疲劳评定量表。NFI-Stroke于2012 年研究开发，其基础研究对象就是脑卒中病人，研究者采取半结构式访谈法在脑卒中病人口中真实确切的搜集到他们的疲劳表现以构成量表项目集，最终形成的量表也只将运用于脑卒中病人疲劳的评定。因此，在目的人群方面，该量表条目包含了脑卒中人群疲劳特性及相关维度。除此以外，NFI-Stroke 符合项目反应理论中最严格的Rasch 模型测量要求，肯定了其选项设置的合理性。

4 小结

本研究在获取源量表作者授权情况下，引进NFI-Stroke量表，按照严格的跨文化适应指南对其进行汉化和信效度的测定，结果显示中文版NFI-Stroke 信效度良好。本研究的局限性在于选取的研究对象仅在扬州市两所三级甲等医院的住院脑卒中病人，样本代表性不足，仍需扩大样本量并进一步验证其信效度。