焦点解决缓和技巧培训减少精神科病人保护性约束使用的效果

夏志春，叶君荣，肖爱祥，杨 勇

（广州医科大学附属脑科医院，广东510370）

保护性约束(physical restraint)指病人已经或即将出现暴力、自伤自杀和扰乱医疗秩序的行为时，在劝说无效的情况下使用限制其躯体活动的强制医疗措施[1]。强制医疗措施可对病人和医务人员造成躯体和心理的伤害，导致安全管理和伦理决策的困境[2-5]。有研究报道，国外精神科病房保护性约束使用率为3.8%～17.5%[6-7]，我 国 使 用 率 为31.9%～37.1%[8-9]。高使用率与护士对保护性约束的认知不足以及缺乏系统培训有关，通过对护士实施相关培训能减少不合理使用及其所致的不良事件[10-13]。缓和技巧是指处理冲突情景过程中的非暴力沟通、风险评估、维持安全环境、人文关怀等集束化干预措施，其目的是在尽量减少强制医疗措施的情况下改善医护人员与病人之间的关系[14-15]。焦点解决模式是主张充分利用当事人自身优势和资源达成目标的心理干预模式，其核心在于“聚焦未来，目标指向”，能帮助护士更好地应对暴力冲突及其所带来的消极影响[16-17]。研究报道，对精神科护士实施缓和技巧与焦点解决模式，有助于提高应对暴力的能力，以及减少保护性约束的不合理使用[13]。我国保护性约束规范化培训正处于探索阶段，主要通过在暴力管理培训中碎片式涉及护患沟通和暴力风险评估内容，较少将缓和技巧和焦点解决模式两者结合[15,18]。本研究采用的焦点解决缓和技巧是在焦点解决模式理念的指导下，利用其常用技术结合缓和技巧运用，通过在精神科病区对护士进行相关培训，探讨其对减少病区保护性约束使用以及相关不良事件的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年3 月—2019 年8 月某三级甲等精神专科医院12 个病区为研究对象。病区纳入标准：①精神科封闭病房；②主要收治对象为重性精神障碍病人；③病区管理者同意开展研究相关培训。脱组标准：①未完成全部的培训课程；②护士培训参与率≤80%。对符合纳入标准的12 个病区根据病区收治病人的性别、疾病种类、人数、周转情况按不平衡指数最小的分配原则[19]分为观察组和对照组，各6 个病区。本研究中无脱组病区。

1.2 干预方法

1.2.1 观察组干预方法

1.2.1.1 成立培训小组 为确保研究顺利开展，成立培训小组，成员包括护理部和科室管理人员、研究组成员、培训老师。经小组讨论确定培训方案、授课老师和场地，培训老师由5名具有高级职称、接受过暴力管理师资培训的老师承担，其中3名已取得心理治疗师资格。

1.2.1.2 制订培训方案 在回顾文献[15-16,20-23]的基础上，设计了6 个主题的训练课程，从技能教授和态度修正两个方向构建。见表1。

表1 焦点解决缓和技巧培训方案

1.2.1.3 实施培训方案 在常规培训的基础上，病区护士接受本研究设计的培训方案，参加集中培训6 次(2 周1 次），每次1 个主题（2 学时），在3 个月内完成培训。每次培训后由病区护士长围绕课程内容在病区组织试用，收集护士的意见和遇到的问题，在科室内组织讨论，遇到疑难问题向授课老师反馈，由授课老师进行辅导和答疑。

1.2.2 对照组干预方法 参与常规培训，分理论和操作两个部分，理论部分主要由护理部和科室组织，相关内容包括：保护性约束相关伦理与法律、暴力风险评估、护患沟通技巧。操作部分主要由技能培训中心和科室组织，相关内容包括脱身法、控制法、保护性约束。

1.3 评价工具 ①一般资料调查表：自行设计，包括病区分布、开放床位数、护士一般情况（性别、年龄、文化程度、职称）等。②病区上报数据：病区每个月通过信息系统上报各种临床数据，包括约束床日数、总床日数；新入院病人住院首日约束人数及总人数；依据Fottvel[24]暴力攻击强度3 级分类法，上报造成人员躯体伤害的暴力事件（包含2 级和3 级）。

1.4 资料收集方法 2018 年9 月—2019 年2 月为干预准备和实施时间。通过信息系统，由2 名对研究不知情的科研助理分别收集干预前（2018 年3 月—8 月）及干预后6 个月（2019 年3 月—8 月）两组病区数据，后经双人核对确定数据。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。采用χ2检验和独立样本t 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组和对照组中男女病区各3 个，观察组开放床位（75.00±20.74）张，对照组开放床位（86.67±20.90）张，两组比较差异无统计学意义（t=-0.971，P=0.36)。两组护士性别、年龄、护龄、文化和职称方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组病区护士一般资料比较

2.2 两组病区干预前后病人约束使用情况比较（见表3）

表3 两组病区干预前后病人约束使用情况比较

2.3 两组病区干预前后新入院病人约束情况比较（见表4）

表4 两组病区干预前后新入院病人住院首日约束情况比较

2.4 两组病区干预前后躯体伤害暴力事件发生比较（见表5）

表5 两组病区干预前后躯体伤害暴力事件发生比较

3 讨论

我国精神科病房的保护性约束使用率高于国外研究报道，高保护性约束率与管理制度、病房环境、工作人员和病人病情等因素密切相关[6,11-13]。保护性约束使用过于频繁可导致一系列严重的问题，如病人和工作人员实施过程中受伤机会增加、病房管理风险增高，护患关系恶化等[3-5]。通过提高沟通能力和暴力风险评估意识能规范保护性约束的临床使用，但既往研究中培训内容单一且较零散，本研究基于文献回顾和专家共识构建焦点解决缓和技巧培训课程，在暴力缓和技巧中系统串联非暴力沟通、风险评估、聚焦个人优势和资源等关键元素，是既往研究的重要延伸。

本研究结果显示，支持焦点解决缓和技巧培训可以降低住院病人保护性约束使用率（P＜0.001）。焦点解决模式强调在危机情景中利用倾听和反馈技术提升病人的自我觉察意识，转变以问题为导向的思维，强调聚焦个人优势资源解决问题，避免发生争论甚至冲突[16]；缓和技巧则强调应用非暴力沟通技巧建立护患信任关系，提高护士情绪降温的能力，预防和控制暴力事件的发生和升级。两者均强调沟通技巧系统的应用，结合运用最终提升护士危机下的沟通能力和应对能力，避免过早或过多地采取约束[18,25]。本研究结果显示，两组病区培训干预后住院病人保护性约束使用率比较差异有统计学意义，新入院病人住院首日保护性约束使用率比较差异无统计学意义，可能由于新入院病人的病情相对严重，缺乏自知力，未能及时建立护患信任。

病人和护士在实施保护性约束过程中容易受伤，研究报道精神科护士担心减少约束使用会导致部分病人不受制约，发生暴力伤害事件[4,26]。实施焦点解决缓和技巧培训在减少保护性约束的同时也减少了暴力事件伤害，可能的原因在于通过相关培训，提高了护士沟通能力和利用优势资源能力，护士在接触病人时更加注重培养信任的治疗性关系，同时通过积极正向的表达方式容易给病人灌注希望和能量，从而更容易取得病人的信任，避免冲突升温，无形中树起了防范暴力伤害的“防火墙”[15-17]。

保护性约束的临床使用是精神科病房管理上的难题，本研究结合文献综述和前期工作基础，构建焦点解决缓和技巧培训体系。对精神科护士实施焦点解决缓和技巧培训有利于降低保护性约束使用率和减少暴力事件对病人、护士的伤害，对医院精神科暴力事件管理具有实践推广价值。焦点解决缓和技巧培训具有一定的结构性和可操作性，可通过案例教学和学员互动的教学方式，如案例剖析、角色扮演、小组讨论等，同时通过病区试用，学员具有较高的参与度，强化理论知识与实践之间的联系，培训效果明显。本研究存在以下局限性：纳入临床数据作为观察指标，未对护士培训效果进行考核评价，拟在后续研究中完善；干预措施仅在1所精神科医院实施，培训干预方案在其他机构实施时建议根据实际情况进行调整。