ICU 再喂养综合征的临床特点与护理进展

龙兴霞，姚梅琪，姚金兰

（1.湖州师范学院，浙江313000；2.浙江大学医学院附属第二医院）

再喂养综合征（refeeding syndrome,RFS）是机体在长期饥饿或营养不良后经口服、肠内或肠外重新摄入营养物质所致的急性代谢障碍，本质上反映了从分解代谢到合成代谢的变化，表现为以低磷血症为主的电解质紊乱和全身多系统的临床症状，如昏迷、心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭、腹胀、便秘和恶心、呕吐等，此外还包括葡萄糖和脂肪代谢异常、硫胺素与其他微量元素的缺乏[1-3]。再喂养综合征最初由Burger 在二战时期提出，首次用于描述俘虏经过一段时间饥饿重新摄食后出现上述症状[4]。目前研究显示，再喂养综合征在重症监护室（ICU）较为常见，潜在威胁着病人的生命，可导致呼吸机依赖，延长住院时间，增加住院费用，增加感染风险，提高死亡率，但其类似于多器官功能障碍综合征且易受危重疾病所掩盖，不易被医护人员识别[2-3,5-6]。尽管对再喂养综合征的研究已有70 余年，但目前仍缺乏明确的定义、诊断和防治[7]，临床对再喂养综合征的认知与防治不足。因此，本研究就ICU 再喂养综合征的临床特点及护理进展进行综述，以期提高临床护士对再喂养综合征的识别能力，采取针对性措施而控制疾病进展,提高护理能力。

1 重症病人再喂养综合征临床特点

1.1 患病率 再喂养综合征在ICU 较为常见，是营养治疗中一种潜在的致命性症候群，通常发生在饥饿＞5 d 或营养不良病人再喂养后72 h 内[7-9]。一项对38 个再喂养综合征定义的系统回顾表明，最常见的是低磷血症(界限水平从＜0.32 mmol/L 到＜1.00 mmol/L，或从基线水平下降＞0.16 mmol/L 或下降＞30%)单独诊断或与临床症状联合诊断[9]。据报道，临床再喂养综合征的患病率最高可达80%[9]。有研究显示，危重病人再喂养综合征患病率为21%[10]，在没有其他临床症状的情况下，ICU 再喂养综合征患病率为30%～59%[11-13]。Doig 等[6]研 究 显 示，ICU 病 人 再 喂 养 综 合 征患病率高达97.6%。Vignaud 等[14]在ICU 神经性厌食症病人研究中报告再喂养综合征患病率为10%。Rio等[15]采用电解质紊乱、水肿及临床症状3 方面联合诊断方法，ICU 病人中再喂养综合征患病率为2%。由于缺乏统一的定义[9,13]、临床医生不熟悉再喂养综合征诊断[16-17]以及急危重症和再喂养综合征之间复杂的相互作用[3,8]等因素，再喂养综合征易被误诊、漏诊。因此，ICU 临床护士应了解再喂养综合征患病率概况，关注再喂养综合征相关症状，为医生诊断提供参考依据。1.2 危险因素 再喂养综合征的发生具有诸多危险因素，较为公认的高危人群筛查则遵循英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）指南标准[7]，再喂养综合征高风险因素包括低体质指数（BMI）、近3～6 个月体重下降＞10%、进食减少或禁食＞5 d、再喂养前血清K＋及Mg2＋下降、酗酒史、用药史（胰岛素治疗、化疗、抗酸剂、利尿剂）等。此外，现有研究显示，再喂养综合征的危险因素还包括饥饿≥2 d、年龄＞60 岁、喂养前低白蛋白水平、喂养前低前白蛋白水平、精神疾病、吞咽困难、脓毒症、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、神经性厌食症、腹泻、呕吐、肿瘤、短肠综合征、再喂养前静脉输注糖类、低胰岛素样生长因子、营养风险筛查2002（NRS 2002）≥3 分和营养支持过量等[10,15,18-21]。再喂养综合征潜在威胁着病人生命，ICU 护士应有效识别再喂养综合征的危险因素，做到预见性护理，而目前对再喂养综合征危险因素评估尚不完善，NICE 指南仍需 修 改 和 丰 富[6,8-9]；Goyale 等[21-22]在ICU 病 房 发 生 再 喂养综合征的病人中对NICE 指南进行验证，其特异度为0.73，灵敏度仅为0.38。因此，后续研究应加强探讨再喂养综合征的危险因素，基于临床大数据，可充分挖掘各危险因素与再喂养综合征的关联度，构建易于临床医务人员使用且具有高灵敏度、特异度的再喂养综合征风险预测模型。

1.3 临床表现 发生再喂养综合征时，胰岛素的分泌增加了细胞对血清磷酸盐、钾、镁、维生素(特别是硫胺素)和微量元素的吸收，进而出现低磷血症、低钾血症、低镁血症、维生素缺乏、葡萄糖耐受不良和水钠潴留等，最终可致器官功能障碍(如心力衰竭、严重心律失常、肾脏衰竭、呼吸衰竭甚至死亡等)，而低磷血症为再喂养综合征最主要特征[1-2,15,23-24]，详见表1。

表1 再喂养综合征的临床表现

1.4 预后 ICU 再喂养综合征病人常出现一系列临床症候群，痊愈率低且有较高的死亡率。研究指出，ICU 再喂养综合征病人因代谢紊乱出现多系统损害，如免疫抑制、内分泌紊乱、血细胞功能障碍、心脏损害、肝肾功能下降等，进而导致呼吸机依赖，延长住院时间，增加医疗负担等，对后期康复造成一定影响[1,24-25]。同时，再喂养综合征具有较高死亡率，一项法国研究显示，在ICU 神经性厌食症危重病人中再喂养综合征的全因死亡率为100%，其中20%死于急性呼吸窘迫综合征，80%因主要电解水相关的多器官衰竭[14]；国内一项ICU 再喂养综合征病人研究中，死亡率为26%[10]；Jeon 等[26]一项回顾性分析指出，再喂养综合征是急性胰腺炎极早期死亡（＜3 d）的一个重要原因，死亡原因包括感染、心律失常、呼吸衰竭、心源性休克。多项研究表明，再喂养综合征与危重症病人死亡率密切相关[1,6,9,23]。

2 重症病人再喂养综合征的护理进展

2.1 再喂养综合征的识别与相关知识培训 对再喂养综合征的管理关键在于医务人员有鉴定高危病人的能力和对临床症状的识别，其次才是有效的干预。调查研究显示，近60%的临床医生缺乏再喂养综合征的识别能力，而护士对再喂养综合征关注更少[16-17]。再喂养综合征作为ICU 普遍存在的问题，潜在威胁着病人生命，而医护人员对其关注不足，再喂养综合征的临床管理面临着严峻的考验。因此，应加强医护人员对再喂养综合征知识的培训和学习，可通过案例教学法、系统化评估、风险预判培训、临床考核等课程设置[27-29]，进一步提升ICU 护士的临床胜任能力，加强对再喂养综合征高危因素和临床症状的识别。

2.2 电解质监测与纠正 临床护士可根据再喂养综合征的危险因素和临床表现，实时监测以血清磷为代表的电解质等实验室指标，尽可能做到及早发现，及时纠正。研究建议,监测血清磷、钾、镁、硫胺素等基线水平，并在再喂养后至少3 d 每天监测电解质（包括血清磷、钾、镁、钙、钠）和硫胺素，至少每周监测1 次微量元素，尤其注意血清磷的变化；代谢紊乱时，给予每日钾2～4 mmol/kg、磷 酸 盐 0.3～0.6 mmol/kg、镁 0.2 mmol/kg（静脉）或0.4 mmol/kg（肠内）、硫胺素200～300 mg,及时纠正电解质和硫胺素可预防再喂养综合征的进一步恶化[2,11,30]。此外，因再喂养所致的代谢转变，临床还需监测血糖、血常规、低胰岛素样生长因子、肝肾功能等。磷酸盐是各种代谢功能所必需的物质，对吞噬作用、趋化、血小板聚集、兴奋-刺激反应和神经系统传导至关重要；而低磷血症可导致肌无力、横纹肌溶解、造血功能受损、白细胞吞噬功能下降和血小板减少等症状[1,6]，故应加强血常规监测。 Thiessen 等[31]发现，血浆胰高血糖素浓度升高与病情严重程度成正比，因此,临床护士应加强血浆胰高血糖素和血糖监测，当血糖水平＞8.3 mmol/L 时，建议开始胰岛素注射，并在护士驱动的方案中预防低血糖[11]。Nishioka 等[32]指出，再喂养可致肝酶升高，与Koekkoek 等[1]研究结果相符，即再喂养综合征临床症状可表现为肝衰竭或肝功能异常，因此临床应严密监测肝功能。Elnenaei 等[33]认为血浆胰岛素生长因子与瘦素浓度可能是再喂养综合征的诊断标志，宜加强对血浆胰岛素样生长因子和瘦素的监测。因此，ICU 护士加强再喂养综合征相关实验室指标的监测，可做好预见性护理与及时干预。

2.3 限制性营养支持 限制性营养支持能有效预防和治疗再喂养综合征，不恰当的营养支持则可能会增加再喂养综合征的患病率及不良后果。营养专家建议在补充磷酸盐和电解质的过程中应限制营养支持[34]，与NICE 指南标准[7]一致，建议对营养支持后出现再喂养综合征的ICU 病人予24～48 h 内开始低热量营养支持，在48 h 内热量摄入限制为个人热量目标的25%，再逐步每日增加25%的热量，直至达到个人标准目标热量需求。Doig 等[6]在一项多中心随机对照试验指出，ICU 病人低热量摄入与标准热量摄入相比，有利于降低6 个月的死亡和感染风险，延长了病人总体生存时间，与相关研究[5,11,23]结果一致。

2.4 序贯性肠内营养 再喂养综合征病人应采取序贯性肠内营养。尽管肠内营养较肠外营养对再喂养综合征病人总死亡率没有影响，但可减少感染风险、缩短住院时长、降低ICU 的损失[24,35]。48 h 内进行早期肠内营养治疗可维持肠道的完整性和功能，调节应激和免疫反应，利于肠道菌群的营养维持[36-37]。但也有学者指出，肠内营养不再优于肠外营养，肠内营养甚至更易促使再喂养综合征的发生，这可能与肠促胰岛素效应[38]有关，肠内喂养更能刺激胰岛素分泌，因此促进再喂养综合征的机制可能被放大[5,22]。但基于大量研究与近期指南，仍建议ICU 病人首选肠内营养[34,37,39]。营养供给应是序贯性的，以逐步恢复机体的新陈代谢能力，持续的营养供应会改变肠道激素的昼夜节律，以及餐后胰岛素释放的节律，而序惯性的间歇营养支持可避免这一弊端[40]。此外，早期肠内营养支持还应注意减少糖类和蛋白质摄入，因为长期饥饿或营养不良的病人再喂养糖类可引起急性硫胺素缺乏症，易致病情加重[41]；蛋白质的需要量可根据24 h尿素排泄的Bistrian公式计算[42]，尽管较高的蛋白质摄入能降低ICU 病人整体死亡率[43]，但最新研究指出，早期（最初3～5 d）高蛋白摄入会增加病人死亡率[44]。序贯性肠内营养可维持或缓解再喂养综合征病人的肠道功能，后续研究可进一步加强对这一观点的验证。

3 小结

再喂养综合征是潜在的致命性症候群，由长时间饥饿或营养不良后接受营养支持72 h 内所致的代谢、内分泌和电解质紊乱的一系列临床综合征，再喂养综合征在ICU 具有患病率高、预后差和多系统损害等特点，因此，临床有效识别和防治显得尤为重要。再喂养综合征治疗和护理的基础是纠正电解质紊乱(低磷血症、低钾血症、低镁血症)、补充硫胺素以及控制血糖。目前，再喂养综合征在危险因素和发生时间方面存在一定共识，但在定义、报告患病率、预防措施和治疗建议方面存在很大差异，再喂养综合征的病理生理学机制仍不完全清楚[9,23]，后续研究可进一步探讨，以填补这一空白。尽管缺乏统一的定义，识别危重症病人再喂养综合征的最直接方法即在开始营养支持后至少连续3 d 进行电解质和硫胺素等监测；在营养策略方面，热量限制已被证明与改善再喂养综合征长期结果相关[5,11,23]，后续研究可进一步制定和完善科学的营养支持计划，以期改善再喂养综合征的预后。

目前，临床医护人员对再喂养综合征重视度不够，同时再喂养综合征的临床症状和体征与多器官功能障碍综合征难以区分，且易受危重病情掩盖而未被医护人员识别[3,8,17]。因此，应加强临床医护人员对再喂养综合征相关知识的培训，并在国内外研究基础上通过大样本多中心研究，研制出具有高灵敏度和高特异度的风险预测工具，便于医护人员能准确及时的识别再喂养综合征高危险人群，进而做到及时干预，促进ICU临床管理和发展。