老年病人生前预嘱知信行调查问卷的编制及信效度检验

章艳婷，钱新毅，李建军

（华中科技大学同济医学院附属梨园医院,湖北430077）

我国传统观念中重生讳死的观念及孝道观念容易 导致过度无效医疗，加重病人痛苦，同时也加重了病人及其家属的精神及心理负担[1-2]。生前预嘱（living will）[3]即个人在失去决策能力的情况下指定未来医疗护理意愿的书面文件，是在人们健康或意识清楚时签署的，用来说明在病人不可治愈的伤病末期或临终时要不要采用某些医疗和护理的指示文件。国内研究显示，目前病人对于生前预嘱的认知程度普遍较低[4]。对老年病人生前预嘱知信行现状的评估可以为制定相关政策提供借鉴意见，为老年病人实施更优质的安宁疗护服务提供指导，提高老年病人的生命质量，促进安宁疗护事业的发展。因此，本研究通过对老年病人生前预嘱知信行调查问卷的编制及信效度检验，为评价老年病人对生前预嘱知信行水平提供测量工具。

1 研究方法

1.1 构建问卷条目池 以“知识-信念-行为”理论[5]为指导理论，并查阅相关文献，以生前预嘱“我的5 个愿望”[6]为基础，通过小组讨论，形成老年病人对生前预嘱知信行调查问卷条目池，共包括知识、态度、行为3个维度，共29 个条目。知识是基础，指老年病人对生前预嘱相关知识的掌握程度；信念和态度是动力，指人们在自身价值观和道德观的基础上对事物的评价和认可程度，是老年病人在生前预嘱上的态度和认可度；行为是目标，指老年病人在临床治疗和日常生活中，因为知识和信念的推动，自己会主动采取某种行为来让自己在最后时光中获得“优逝”和尊严感。各条目采用Likert 5 级评分法，均为正向计分。

1.2 专家咨询

1.2.1 专家纳入标准 本科及以上学历；中级及以上职称；从事临床工作5 年及以上；知晓生前预嘱且对本研究积极性较高；自愿参加且几轮函询均可完成。本研究共选取18 名专家，其中本科9 人，硕士5 人，博士4人；中级3 人，副高级8 人，正高级7 人；年龄30～57 岁；从事临床工作5～10 年2 人，11～20 年3 人，21～30 年7人，30 年以上6 人。

1.2.2 专家咨询表 专家咨询表包括前言、专家基本情况、老年病人对生前预嘱知信行调查问卷、专家权威度调查表4 部分。前言介绍了本次调查的目的、意义及填表说明。专家基本情况调查表包括专家的年龄、性别、学历、职称、从事临床工作的年限、从事的研究领域以及是否是研究生导师等基本情况。老年病人对生前预嘱知信行调查问卷由知识、态度、行为3 个维度构成，请函询专家从重要性、相关性对条目进行评判，对于需要修改或删除、补充的条目，可在相应“修改意见”栏中写下意见。重要性采用5 级计分，5 分为非常重要，1 分为很不重要，相关性采用4 级计分，4 分为非常相关，1 分为很不相关。专家权威度调查表包括专家对生前预嘱内容的熟悉程度和自己对条目的判断依据。

1.2.3 问卷的发放与回收 第1 轮专家咨询时将问卷的条目制成专家咨询表，通过邮件或者面呈纸质版发放给各位专家，恳请专家在1 周内给予答复，将各位专家的意见进行整合、分析、小组讨论。间隔2 周后向各位专家发放第2 轮函询问卷，过程同第1 轮。以重要性均数≥4 分、变异系数（CV）≤0.25、满分比＞0.20 为条目筛选指标，以上3 个指标均满足的条目则予以保留，若只满足一个或两个指标则需要询问专家意见或小组讨论来决定是否保留，若3 个指标均不满足则予以删除[7]。

1.2.4 条目修改内容 第1 轮专家函询后，根据专家对条目重要性和相关性的评分以及专家文字性意见，对条目进行了增减或修改。3 个条目因其变异系数＞0.25，予以删除；1 个条目因满分比＜0.2，予以删除；8个条目进行文字描述性修改；新增条目“我认为生前预嘱的签署能得到家人的理解和支持很重要”。4 个条目合并为2 个,“我知道‘优逝’的大致含义”与“我知道尊严死的含义”合并为“我知道‘优逝’或‘尊严死’的大致含义”；“我认为在临终时，舒适的环境很重要”与“我认为在临终时提供舒适的护理最重要”合并为“我认为在临终时提供舒适的护理和环境很重要”。第2 轮专家函询后，将条目“我认为签署生前预嘱会让我在最后的时间里过得很舒适”改为“我认为签署生前预嘱会让我在最后的时间里心理上更坦然”。2 轮专家咨询后，最终形成老年病人生前预嘱知信行调查问卷，包括知识（3 个条目）、态度（13 个条目）、行为（10 个条目）3 个维度，共26 个条目。

1.3 预调查 采用方便抽样法选取武汉市某三级甲等医院50 例老年病人作为测试对象。调查过程中密切观察病人对问卷理解的难易程度以及意见，最终2轮专家咨询后的所有条目予以保留，进行正式调查。

1.4 正式调查

1.4.1 对象 以问卷条目数的5 倍为样本量，采用便利抽样法，选取武汉市某三级甲等医院住院老年病人135 例为调查对象，纳入标准：住院病人；年龄≥60 岁；意识清楚、表达良好、知情同意。排除标准：患有认知障碍及精神性或全身严重性疾病，有交流障碍的老年病 人。其 中 男70 例，女65 例；年 龄60～74 岁53 例，75～89 岁59 例，90 岁及以上23 例；文化程度：小学及以下31 例，初中34 例，高中/中专41 例，专科及以上29例；有配偶85 例，丧偶50 例；居住地：乡镇34 例，农村23 例，城市78 例；家庭人均月收入1 000～3 000 元15例，3 001～5 000 元69 例，5 000 元以上51 例；有宗教信仰6 例；独居16 例，与配偶居住77 例，与子女居住31例，与陪护人居住11 例。

1.4.2 调查工具 ①一般情况及病人的基本资料：包括病人的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、退休前职业、居住地、月收入、医保、家庭关系等情况。②老年病人生前预嘱知信行调查问卷：包括知识（3 个条目）、态度（13 个条目）、行为（10 个条目）3 个维度。采用Likert 5级评分法，1 分表示完全不知道（非常不同意），5 分表示掌握（非常同意）。

1.4.3 调查方法 为保证研究的顺利进行，问卷调查前取得各科室护士长的同意与支持后向各科室护士长了解本科室的老年病人情况，并向被调查者说明本研究的目的与意义，取得其配合。问卷均当场填写，当场检查并收回，若有漏填的问卷，当场进行补填。

1.5 统计学方法 应用EpiData 3.0 软件进行数据双人录入，采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析。采用区分度法对问卷条目进行筛选，将问卷按得分高低进行排序，得分前27%为高分组，后27%为低分组，然后分别计算每个条目在高分组和低分组的得分，用独立样本t 检验，若某个条目高分组和低分组的得分无显著性差异（P＞0.05），表示该条目的重要性和区分性不显著，将该条目予以剔除[8]。问卷的信度用Cronbach's α 系数、分半信度（Spearman-Brown）进行检验。问卷的效度以内容效度和结构效度作为检验指标，内容效度采用条目水平内容效度（I-CVI）和量表水平内容效度（S-CVI/Ave）作为检验指标；结构效度采用探索因子法，分析问卷的公因子数以及累计贡献率和特征值，以累计贡献率＞60%、特征值＞1 且每个公共方差（共同度）＞0.4、各条目的因子负荷＞0.4 为条目筛选标准[9]。

2 结果

2.1 专家咨询结果 共进行2 轮专家咨询，每轮均发放18 份问卷，有效回收率均为100%，其中第1 轮有11名专家提出意见，第2 轮有2 名专家提出意见，说明专家积极程度较高。2 轮专家权威系数分别为0.84,0.86，专家咨询的个人权威系数为0.75～0.95，一般认为专家权威系数大于0.7 表示权威程度可接受[8]，所以本研究的专家权威程度较高。第1 轮专家肯德尔协调系数（Kendall's W）为0.147～0.271（P＜0.05），第2 轮专家Kendall's W 系数为0.130～0.241（P＜0.05），说明专家协调程度较好。

2.2 问卷条目分析 高分组和低分组各条目的t 值为2.497～12.450（均P＜0.05），没有可删除的条目。

2.3 问卷信度（见表1）

表1 老年病人生前预嘱知信行调查问卷信度

2.4 问卷效度

2.4.1 内容效度 根据专家的评价结果，I-CVI 为0.89～1.00，总问卷S-CVI 为0.98。

2.4.2 结构效度 对问卷进行探索性因子分析，结果显示，问卷的KMO 值为0.823，Bartlett's 球形检验值达到显著性水平(χ2=1 875.539,P＜0.001)，表示变量之间存在相关性，可以进行探索性因子分析。采用主成分最大方差旋转因子分析法，对问卷的总体进行结构效度的分析，问卷共提取7 个特征根＞1 的公因子，总累计贡献率为68.783%，问卷各条目共同度均＞0.4，各条目的因子载荷也均＞0.4，各条目载荷值见表2。因子4 为知识维度，因子2、3、5 为态度维度，因子1、6、7 为行为维度，与原问卷构想基本一致，需要说明的是在因子3 中P03 题项与因子1、6、7 中A04、A05、A06、A10 所包含的题项与原问卷结构略有不同，但考虑到A04、A05、A06、A10 反映的是老年病人对生前预嘱行为的重要方面，经专家讨论后决定仍将此4 个条目保留在行为维度中，P03 反映的是老年病人对生前预嘱态度的重要方面，故将其保留在态度维度中。对问卷的知识、态度、行为3 个维度结构效度分别进行因子分析，根据特征根＞1 提取公因子，知识子问卷累计贡献率为84.897%；态度子问卷累计贡献率为63.842%；行为子问卷累计贡献率为69.914%。

表2 老年病人生前预嘱知信行调查问卷的因子载荷

3 讨论

3.1 问卷编制的质量控制 本问卷制定过程中首先查阅大量国内外相关文献，以我国“选择与尊严”网站的“我的五个愿望”为基础，以知信行理论为框架，保证了问卷的规范性、严谨性和合理性。通过两轮专家咨询，对问卷的相关条目进行进一步的修订，选取专家涵盖临床护理、护理管理、护理教育、护理科研以及医学临床方面的专家，对问卷内容的修订也提出了相关建设性意见，保证了问卷内容的质量。且在给专家发放问卷过程中，仔细检查每份问卷，查看是否有缺项漏项，保证问卷回收的有效性。两轮专家咨询后，有效回收率均为100%，其中第1 轮有11 名专家提出意见，第2 轮有2 名专家提出意见，说明专家积极程度较高。2轮专家权威系数分别为0.84,0.86，均＞0.7，专家权威程度较高。第1轮Kendall's W 系数为0.147～0.271（P＜0.05），第2轮专家Kendall's W 系数为0.130～0.241（P＜0.05），说明专家意见趋于一致。

3.2 问卷的信度评价 信度即可靠性，是指采用同一方法对同一对象进行调查时，问卷调查结果的稳定性和一致性，即测量工具（问卷或量表）能否稳定地测量所测的事物或变量，结果的一致性越高表明该测量工具的信度越好[10]。一般认为Cronbach's α 系数和Spearman-Brown 系数在0.7 以上表示问卷信度良好。本 问 卷 各 维 度 的Cronbach's α 系 数 为0.860，0.802，0.806，Spearman-Brown 系数为0.911,0.715,0.764，问卷总体的Cronbach's α 系数为0.873，Spearman-Brown系数为0.801，表示问卷信度良好，内部一致性、稳定性良好。

3.3 问卷的效度评价

3.3.1 内容效度 内容效度又称表面效度或逻辑效度，是指所设计的题项能否代表所要测量的内容或主题[11]。本研究通过Delphi 法邀请专家对问卷的相关性进行打分，评价问卷的内容效度。当I-CVI＞0.78，S-CVI/Ave＞0.9，说明问卷的内容效度较好。根据专家的评价结果，I-CVI 为0.89～1.00；总问卷的S-CVI为0.98，说明问卷的内容效度较好。

3.3.2 结构效度 结构效度反映的是工具与其所依据的理论或概念框架的相符合程度，采用因子分析。因子分析的主要目的是将用于描述每个被试者表现的变量的数目，从最初较多的测验数目减少到几种因子，从而简化对概念的描述[12]。本问卷根据特征根＞1，共提取7 个公因子，可以解释68.783%的总变异，问卷26个条目的共同度均＞0.4，各条目的因子载荷也均＞0.4，说明本问卷的结构效度较好。

3.4 问卷的实用性及意义 近年来，虽然关于生前预嘱或者预立医疗计划的研究不断深入，但大部分以医护人员为对象开展研究，老年病人领域的研究受到一定限制，评估工具较少。本次研究在查阅大量相关文献的基础上结合专家咨询编制老年病人生前预嘱知信行调查问卷，旨在明确我国目前老年病人生前预嘱的认知、态度以及行为现状，为提高老年病人的死亡质量奠定基础，为医护人员更好地为老年病人提供优质护理服务及人性化服务提供依据，同时也可以用来评价老年病人生前预嘱知信行干预措施的效果。

4 小结

本研究编制的老年病人生前预嘱知信行调查问卷以知信行理论为指导，经检验具有较好的信效度，可用于测评我国老年病人对生前预嘱的知信行水平，为制定实现老年病人“尊严死”提供依据。但本问卷未进行验证性因子分析，且由于条件限制，选取的样本为武汉市某三级甲等医院，样本的代表性有待考究，后续将进一步扩大样本进行多中心研究，完善问卷内容。