老年慢性肾脏疾病血液透析病人的护理诊断

陈海燕，夏 菁，杨 琴，陈 红

（中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院，重庆400038）

慢性肾脏疾病（chronic kidney disease,CKD）是指各种病因引起的肾小球功能下降，进而导致的慢性肾损伤或肾功能下降大于3 个月。随着人口老龄化的进展，慢性肾脏疾病的发病率逐渐上升，已逐渐成为主要的全球性公共卫生问题之一，全球估计患病率达11.7%～15.1%[1-2]。慢性肾脏疾病出现肾功能衰竭时应采用肾替代治疗(renal replacement therapy,RRT)。血液透析是肾脏替代治疗的基本方式，通过使用半透膜（透析器或人工肾）对血液进行过滤，通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物,维持电解质和酸碱平衡，同时清除体内过多的水分[3-4]。护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础[5-6]。本研究采用探索性病例研究方法，通过采访和体格检查的方式收集相关临床数据，对因慢性肾衰竭行血液透析的老年病人的护理诊断进行调查分析。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017 年2 月—2019 年6 月我院收治的慢性肾衰竭行血液透析的老年病人。纳入标准：年龄≥60 岁；至少已接受6 个月治疗；无导致病人可能无法正常接受问卷调查的急性心理并发症。纳入病人131 例，其中11 例因老年痴呆及严重听力障碍剔除，失访病人4 例，4 例拒绝参与本研究，最终纳入病人112例。所有病人及家属均积极参与此次研究，本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 资料收集方法 通过工作经验并查阅文献，依据Horta's 护理模型及人类基本需求理论（BHN）[7]，制定系统性资料收集策略，收集资料包括病人社会经济特征、临床变量及体格检查等。由2 名护士通过采访和体格检查的方式收集相关临床数据，每例病人资料收集时间为30～50 min。

1.2.1 一般资料及健康史 包括年龄、婚姻状况、出生地、教育水平、职业、病史、现病史、习惯和生活方式等。

1.2.2 人类基本需求相关资料 ①生理需求：包括呼吸、运动、体温调节、感知觉、组织完整性、营养、排泄、睡眠/休息、躯体活动、卫生自理缺陷等。②社会心理需求：包括安全、沟通、社交、休闲/娱乐、自尊及自我实现等。③精神心理需求：包括宗教信仰、精神需求等。

1.3 资料分析方法 ①资料分析和综合：相关资料分组、与正常标准相比、护理诊断假设分析以及确立慢性肾脏疾病与血液透析的关系。②根据北美护理诊断协会《护理诊断:定义与分类2015—2017》[8]确定病人护理诊断。所有护理诊断均经2 名专业人士进行评审验证和确认。同时，描述性分析老年病人特征、护理诊断数量及分类。

2 结果

2.1 老年慢性肾脏疾病血液透析病人一般资料 112例病人中，男64 例，女48 例；年龄60～83（69.9±9.4）岁；病程2～10（4.1±1.3）年；已婚81 例，离异或丧偶31 例。

2.2 老年慢性肾脏疾病血液透析病人护理诊断 112例病人总护理诊断471 条，平均每例病人4.2 条。共得出9 类不同的护理诊断，其中5 类为问题诊断，包括体液过多、便秘、行走障碍、慢性疼痛及腹泻；4 类为风险诊断，包括有感染的风险、有电解质失衡的风险、有营养失调的风险及有皮肤完整性受损的风险。进一步进行护理诊断的分类，其中3 类属于病人营养分类，2 类属于病人安全/防护分类，2 类属于病人排泄分类，1 类属于病人活动/休息分类，1 类属于病人舒适分类。详见表1。

表1 老年慢性肾脏疾病血液透析病人护理诊断（n=471）

3 讨论

肾功能丧失常常继发于糖尿病及高血压，而这两种疾病在老年人群中十分常见，这也是导致老年慢性肾脏疾病血液透析病人数量逐渐增多的重要原因。慢性肾脏疾病出现肾衰竭时应采用肾脏替代治疗。血液透析是肾脏替代治疗的基本方式，在行血液透析治疗时，需要观察的主要症状和体征包括低血压、高血压、血管收缩、痉挛、恶心、呕吐、失衡综合征、头痛、瘙痒及胸腰痛等；此外，还有透析器相关反应，如过敏反应及透析过程中的急性溶血等。与血栓性疾病类似，急性溶血可导致空气栓塞、神经功能障碍、急性心肌梗死、心律失常等并发症，需要紧急处理[9]。考虑到老年慢性肾脏疾病血液透析病人较高的并发症发生率及透析治疗的复杂性，鉴别并处理透析治疗过程中出现的各种症状和体征，以便采取综合性的处理措施，对于医护人员尤为重要。随着人口预期寿命的提高，针对这类老年病人建立良好的护理方案以维持并提高他们的生活质量已成为目前面临的主要挑战。

护理程序是解决以上挑战的重要措施之一，它包含一套标准的护理流程，可分为资料收集、护理诊断、照护计划、实施及评估[10]。由于采用了标准化语言，因此有利于护理人员与其他专业人士的沟通，甚至开展多学科联合治疗。此外，还有利于对其他护理人员开展的工作进行随访、分析并继续推进[11]。其中护理诊断对从收集的资料中提出问题至关重要，可以帮助护理人员确认病人需求，也是决定护理程序其他步骤的关键因素。在慢性肾脏疾病治疗过程中，建立护理程序尤其是护理诊断，是指导完成治疗及满足病人个体需求的重要基础。根据这些健康问题的优先级别获取护理诊断并对其进行分类，是确定干预措施顺序和方式的关键因素。此外，护理诊断也为护理措施的评估及治疗有效性评价提供了量化标准。同时，还可鼓励病人了解并积极参与其自身治疗[12]。因此，确定病人群体的护理诊断状况，列出最常见的诊断，对提高病人个体治疗效果非常重要。护理诊断是为老年慢性肾脏疾病血液透析病人提供治疗的重要依据，可使护理工作及治疗措施更加系统化、高效化。通过建立护理诊断可使医护人员更加系统地收集病人的临床资料，并可减少因忽视诊疗环节中的一些特征而导致医疗失误[13-14]。概括病人群体的护理诊断现状可减少误诊、并发症及无效干预，从而优化护理程序，对于老年慢性肾脏疾病血液透析病人尤为重要[15]。

本研究结果显示，老年慢性肾脏疾病血液透析病人护理诊断主要为体液过多、有感染的风险及电解质失衡的风险，其次包括便秘、行走障碍、慢性疼痛、腹泻、有营养失调的危险及皮肤完整性受损的风险等。慢性肾脏疾病病人需要行血液透析治疗、动静脉内瘘穿刺而频繁暴露于医院环境，因此做出感染风险的护理诊断具有重要意义。而对于无动静脉内瘘的病人则需要行导管置管，主要并发症为阻塞和感染[16]。研究表明，与血管通道密切相关的感染已经成为导致老年慢性肾脏疾病病人死亡的第二大因素[17]。血液透析病人容易出现容量超负荷，本组病人均有体液过多的护理诊断，该结果与前期文献报道[18]一致。此外，具有体液过多护理诊断的病人更容易合并高血压及糖尿病等并发症。血压与体液平衡直接相关，主要通过液体的摄入与排出平衡来实现血压的稳定，主要受神经、内分泌及肾脏调控。当慢性肾脏疾病病人肾小球滤过率降低时，导致体液及电解质的排出功能发生障碍，进而导致体液的蓄积从而导致血压升高。当出现体液过多时，医护人员应早期诊断并有效干预，以避免由于容量负荷过大出现肺水肿等并发症，从而降低老年慢性肾脏疾病血液透析病人住院率并提高其生存率。因此，体液过多的护理诊断也被认为是电解质失衡风险护理诊断的危险因素。有残余肾功能的病人，常常为了调节电解质及体液水平而滥用利尿剂，这可使老年慢性肾脏疾病血液透析病人更容易发生电解质紊乱。老龄因素可导致饮食摄入改变（口渴调节机制紊乱）、液体的吸收能力降低以及腹泻进而导致体液丢失，同时也可导致电解质代谢紊乱，从而影响病人的健康[19]。对于老年病人需考虑所有血液透析治疗相关的风险因素、并存疾病以及老龄相关特征，如多重用药、多种并发症、卫生服务使用增多及住院率较高等。

4 小结

本研究探索了老年慢性肾脏疾病血液透析病人的主要护理诊断，包括体液过多、有感染的风险以及电解质失衡的风险等。这些主要护理诊断可作为其余护理诊断的基础，也可辅助细化护理计划、护理干预实施并提升护理质量。护理人员是老年慢性肾脏疾病血液透析病人治疗的重要参与者，在制订护理计划时需要考虑到这些主要护理诊断。而个性化的护理也需考虑到病人的其他护理诊断，从而提供满足其具体需求的护理措施。