老年膀胱癌病人根治性膀胱切除术后并发症情况及其影响因素

申 鑫，蔡 波，马利民，邢钱伟

（南通大学附属医院，江苏226001）

膀胱癌是尿路常见的癌症[1]，也是全球第九大最常见的癌症[2]。2012 年Globocan 报道指出，我国泌尿系最多见的肿瘤是膀胱癌，其发病率和死亡率都居于首位[3]；同时已有研究表明，膀胱癌与年龄有密切关系，超过70 岁的高龄病人中，男性病人膀胱癌的发病率位于肿瘤发病率第4 位，女性病人位于第6 位。膀胱癌最常见的组织病理学类型是尿路上皮细胞癌。在膀胱尿路上皮细胞癌诊断时，有75%的病例被诊断为非肌肉浸润性膀胱癌（NMIBC），有25%的病例被诊断为肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）[3]。根治性膀胱切除术是NMIBC 进展最高风险和不耐受膀胱内治疗以及局部或区域晚期MIBC 的高危NMIBC 的标准治疗方法[4]。但是根治性膀胱切除术操作复杂、手术时间长且创伤大、预后差，术后并发症发生率高。研究表明，根治性膀胱切除术后超过30%的病人会复发[5]。膀胱癌病人确诊时的中位年龄为73 岁，目前随着我国人均寿命延长以及老龄化加剧，高龄膀胱癌病人人数增加，因此，研究老年根治性膀胱切除术病人预后及影响因素十分重要，可降低术后并发症的发生率及死亡率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011 年1 月—2019 年9 月我院收治的135 例年龄≥65 岁的老年膀胱癌病人，全部行根治性膀胱切除术。年龄65～80（69.5±3.0）岁；男115 例，女20 例；体质指数（BMI）为（22.9±2.5）kg/m2；麻醉风险评分表(ASA)评分为3～4 分；合并糖尿病23例，合并肺功能疾病5 例，7 例有腹部手术史。

1.2 观察指标 采用回顾性分析，根据住院电子病历收集病人的手术时间、术中出血量、排气时间、盆腔引流管放置时间、术后住院时间及病理结果，并根据随访记录收集病人的术后并发症相关资料，术后并发症根据Clavien 标准进行分级。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，手术时间、排气时间、盆腔引流管放置时间及术后住院时间等计量资料经Kolmogorov-Smirnov 检验符合正态分布，应用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t 检验。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用Logistic 回归分析分析行根治性膀胱切除术老年膀胱癌病人预后的危险因素。所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 老年膀胱癌病人术中情况 135 例病人手术均顺利完成，手术时间（369±115）min；术中中位出血量500 mL；术后排气时间（3.2±2.1）d；盆腔引流管放置时间为（10.3±4.9）d；术后住院时间为（16.5±10.4）d；清扫淋巴结8～40 个，平均14 个，病理检查淋巴结阳性31 个。通 过 术 后 病 理 检 查 显 示Ta、Tis、T1期41 例（30.4%），T2～T4期94 例（69.6%）；高级别尿路上皮癌118 例，低级别尿路上皮癌17 例。

2.2 术后并发症情况（见表1、表2）

表1 老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除术后并发症情况（n=135） 单位：例（%）

表2 老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除术后并发症分级情况（n=135） 单位：例（%）

2.3 影响因素分析 采用单因素分析老年膀胱癌病人术后出现并发症的影响因素，结果显示术后住院时间与术后并发症无关，而ASA 评分、手术时间、术中出血量、合并糖尿病、病理分期及淋巴结病理结果均与术后并发症相关。将上述因素进行Logistic 回归分析，结果显示ASA 评分、手术时间、术中出血量、合并糖尿病、病理分期以及淋巴结病理结果是老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除术后并发症的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除术后并发症影响因素的Logistic 回归分析结果

3 讨论

膀胱癌是发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，同时也是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。膀胱癌在中国泌尿生殖系统肿瘤病人中发病率最高，而在西方仅次于前列腺癌，大多数病人发生在60 岁以上。随着年龄增长，膀胱癌的风险增加，而吸烟和接触某些工业化学品同样也会增加发生风险。膀胱癌通常根据尿液中可见的血液或通过尿液检查发现的血液来识别，急诊入院是膀胱癌表现的一种常见方式，通常与不良预后有关。

根治性膀胱切除术+尿路重建同时行盆腔淋巴清扫术是治疗浸润性膀胱癌的标准手术方式，研究证实，高龄膀胱癌病人术后并发症及死亡率明显增加[6]。根治性膀胱切除术属于高风险手术，病人在术后90 d 内出现并发症的概率为58%～64%，死亡率为2.3%～2.7%[7]，其中高龄病人90 d 内死亡率为2.0%～19.0%[8]。由此可见，术后并发症可以影响病人术后身体恢复，甚至威胁病人生命，因此，分析影响术后并发症的因素，尽可能防止和减少术后并发症，对病人的预后具有重要作用。本研究结果显示，老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除术后90 d 内并发症发生率为47.4%。Prasad 等[9]研究表明，ASA 评分、术中出血、心血管疾病史是术后并发症发生的主要危险因素；同时一项研究发现，ASA 评分与总体生存期降低相关[10]。研究报道，年龄、手术史、BMI、手术时间均与术后并发症的有关[11]。Svatek 等[12]研究发现，年龄和BMI 是术后并发肠梗阻的独立相关危险因素，高龄和肥胖的病人需要警惕术后肠梗阻并发症的发生。还有研究发现，行根治性全膀胱切除术前加强营养，术后发生感染、肠梗阻等并发症概率会降低[13]。Kouba 等[14]提出，术后进行咀嚼可以刺激胃肠道激素的分泌，进而促使胃肠道的机械蠕动，有助于胃肠道功能的恢复。也有学者提出，根治性全膀胱术后留置鼻胃管胃肠道功能恢复较慢，而术后不留置鼻胃管并鼓励病人及早咀嚼有利于胃肠道功能恢复，且对预防术后肠梗阻并发症的发生具有一定作用[15]。本研究结果显示，ASA 评分、手术时间、术中出血量、合并糖尿病、病理分期以及淋巴结病理结果均与术后并发症相关。

目前，对于根治性膀胱切除术后并发症的危险因素的分析结果不一，并多为回顾性分析，有一定的不足，但仍为医生在进行根治性膀胱切除术过程提供了可以注意的危险因素。有研究发现，高龄膀胱癌病人通常病理分期更高，同时由于高龄病人更容易延误治疗时间，接受新辅助化疗的比例也更低[16]，使高龄病人生存时间缩短。因此，膀胱癌病人行根治性膀胱切除术时，要考虑手术适应证和禁忌证，同时确定病人的自身耐受情况，并尽可能改善及纠正可控的术前状况，如心血管疾病、手术史等，同时提高医疗团队的手术技能，尽可能减少手术时间、手术创伤及出血，以降低病人术后并发症发生率。