单孔双通道腹腔镜手术在治疗小儿大疝囊斜疝中的应用

靳永胜，贾军琪，张培波，汪 峰，东 冰，李 义，高继学，贺晓龙，郭 巍

0 引 言

腹股沟斜疝在儿童中发病率较高，由先天性鞘状突未闭以及小儿腹壁薄弱引起，哭闹、便秘等为诱因[1]。单纯疝囊高位结扎是目前主要的治疗方法，手术方法的微创化程度也越来越高。三孔法腹腔镜手术在儿童中实施因腹壁瘢痕较多，优势不明显[2]。而经脐单孔腹腔镜疝钩针一针法疝囊高位结扎更显其微创的优势，主要通过腹腔镜监视内环口，利用各种穿刺针缝合内环口，体外打结，将线结留于皮下[3-6]。但是临床上遇到大疝囊时，无抓钳辅助很难将疝囊颈完全结扎，而且术中耗时较长，有时需中转开放或抓钳辅助，术后疝复发率高，并发症多。为此，我们对手术方式进行了改进，术中行抓钳辅助下钩针操作，对照单纯钩针组优势明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析延安大学附属医院泌尿外科自2014年3月至2016年11月收治的213例小儿单侧腹股沟斜疝，术前均行超声明确疝内容物在内环口的直径，选取大疝囊疝(内环口直径大于1.5 cm)[1]患者80例，均为男性。排除标准：①复发疝；②崁顿疝；③小疝囊疝(内环口直径小于1.5 cm)；④有腹部手术史的患者；⑤双侧斜疝。将80例患儿按手术方式抓钳辅助组(n=40)与单纯钩针组(n=40)。抓钳辅助组患儿年龄2～12岁，平均5.0岁；右侧25例，左侧15例；平均病程7.5个月；内环口平均直径为1.96 cm。单纯钩针组患儿年龄1～11岁，平均5.5岁；右侧28例，左侧12例；平均病程7.8个月；内环口平均直径为1.94 cm。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1 手术方法抓钳辅助组：行抓钳辅助经脐单孔腹腔镜疝钩针疝囊高位结扎术。气管插管全麻下，患者取仰卧头低脚高(15°～30°)位，腰部稍垫高，取脐缘靠内侧皱襞1.3 cm切开皮肤、皮下及前鞘，提起腹壁，无气腹下沿切口置入5 mm Trocar并连接气腹机，使气腹压力控制住8～10 mmHg,直视下沿同一切口镜头旁再置入5 mm Trocar(置入抓钳)，30°镜下观察腹腔情况，确认无出血及损伤后观察双侧内环口，有疝内容物一侧通过抓钳提拉或阴囊挤压辅助还纳。患侧内环口上方用12G针头刺破皮肤(避开腹壁血管)，将带2-0丝线疝钩针刺入，尾线留于体外，两线尾一长一短，刺入到腹膜层但不穿透，从内环口12点方向腹膜下潜行，包绕鞘状突外半圈，注意一直看见穿刺针，边走边轻挑(可用抓钳辅助)，于6点钟位置穿出腹膜，将线圈留于腹腔(线圈尽量长)。退空针至原穿刺点(12点)，绕内环口内半圈腹膜潜行，此时，由于疝囊较大，单纯钩针无法一次性绕过，尤其在5点方向有精索血管，皱褶较深，用抓钳将内半圈腹膜轻轻提起辅助，很容易完全将内半圈穿行，保障无漏扎，于6点处汇合线圈，在抓钳辅助下将线圈套入卡槽拉出体外，将疝囊完整结扎一圈，关掉气腹，挤掉阴囊积气，体外尾线打结，线结埋于皮下。开气腹，检查疝囊关闭情况及腹腔有无出血、损伤等。缝合脐部创口，穿刺点创可贴黏贴。单纯钩针组：行经脐单孔腹腔镜单纯疝钩针疝囊高位结扎术,方法同抓钳辅助组，但全程无抓钳辅助，单纯钩针结扎。

1.2.2观察指标统计比较2组手术时间、中转开放或其他器械辅助率、术中出血量、住院时间、医疗费用，以及随访6～12个月术后并发症、疝复发率。

2 结 果

抓钳辅助组所有手术均顺利完成，单纯钩针组术中有4例中转开放，3例腹部另加一Trocar用抓钳辅助下完成。抓钳辅助组较单纯钩针组在手术时间、中转开放或其他器械辅助率、术中出血量、住院时间、医疗费用方面优势明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后随访6～12个月，在术后并发症、疝复发率方面，抓钳辅助组术后仅1例出现阴囊血肿，对症治疗后痊愈；单纯钩针组术后2例阴囊血肿，2例精索水肿，均给予对症处理。抓钳辅助组无一例复发，单纯钩针组2例复发，行二次手术,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 小儿单侧腹股沟斜疝患者术中、术后相关指标及医疗费用情况比较

项目单纯钩针组(n=40)抓钳辅助组(n=40)手术时间(x±s,min)35.8±8.520.2±6.8∗术中开放或辅助[n(%)]7(17.50)0(0.00)∗出血量(x±s,mL)4.2±0.81.8±0.5∗住院时间(x±s,d)6.9±0.95.5±0.5∗医疗费用(x±s,元)6023.8±728.35384.3±564.5∗并发症[n(%)]4(10.00)1(2.50)术后复发[n(%)]2(5.00)0(0.00)

与单纯钩针组比较，*P<0.05

3 讨 论

在小儿腹股沟斜疝的治疗中，由于小儿睾丸处于生长发育期，不适宜无张力疝修补[7]。传统手术方法为开放疝囊高位结扎术，由于术中要解剖精索，分离鞘状突，术中容易损伤精索，术后水肿等并发症较多，而且切口较明显。随着人们对微创技术的逐步认识，微创理念不断深入人心，腹腔镜技术越来越多地应用于小儿腹股沟欧斜疝手术。由于其创伤小，可发现对侧隐性疝，也可同时处理两侧疝囊，且对精索不进行解剖等优点，目前有取代开放手术的优势[8]。目前，单孔腹腔镜手术受到更多的重视[9]，而经脐单孔腹腔镜较传统的腹腔镜技术有更为突出的美容效果，逐渐成为小儿疝囊高位结扎的主流手术方式[10]。小儿腹股沟斜疝根据疝囊直径可分为大疝囊型(内环口直径>1.5 cm)、普通疝囊型(内环口直径0.5～1.5 cm)、隐匿型(内环口直径<0.5 cm)[11]。所以，腹腔镜下手术也需要根据疝囊大小不同而采取不同的手术方式。

单穿刺孔腹腔镜技术是目前国内外研究的热点[12]。单孔腹腔镜疝钩针法[13-14]目前在治疗小儿腹股沟斜疝方面因其微创化的切口深受患者的认同。但是，对于大疝囊(内环口直径>1.5 cm)的患者来说，因其内侧壁多皱褶、肥厚，不易拓展分离，单纯钩针法很难将疝囊扎全，即使勉强完成手术，也会有术中耗时较长、容易中转开放及其他器械辅助、术后复发率及并发症多等缺点。Peng等[15]报道增加穿刺孔利用弯钳或提钳辅助。Saranga等[16]首次报道了在镜头孔Trcaro旁直接置入抓钳辅助。而本术式采用单孔双通道法抓钳辅助，即从脐部切一1.3 cm小口置入2个5 mm Trocar，分别置入小儿腹腔镜及抓钳。我们发现此法在治疗小儿大疝囊腹股沟斜疝有如下优点：①术中解剖清楚，可发现对侧隐匿疝，对鞘状突解剖很直观，不解剖腹股沟区[17]，很好地保护精索。②抓钳的使用，使疝囊更好地暴露，钩针在直视下腹膜外潜行，结扎线完整地将疝囊包绕一圈，结扎可靠又不损伤精索，复发率低，耗时极短。③钩针的应用，无其他耗材，设备简单，一针完成手术，方便开展。④不额外增加切口，极大地微创，外表美观，术后恢复快，住院时间短。⑤花费低：抓钳辅助组虽然增加一个5 mm Trocar，但我们采用的是可消毒重复用使的Trocar，所以未增加费用，而单纯钩针组由于手术时间长、术中部分患者需中转开放、术后住院时间长，部分患者出现并发症，总的人均费用较抓钳辅助组高。

本研究2组患者均选择大疝囊，旨在探讨单孔腹腔镜疝钩针在大疝囊中的应用情况，通过研究我们发现，在大疝囊手术中，由于疝囊颈周径较长，单纯钩针将疝囊扎全较困难，术中耗时较长；部分患者需中转开放或器械辅助(7例)；术后并发症较多(4例)；随访术后复发率相对较多(2例)，在复发率与并发症方面，虽然差异没有统计学意义，这可能与单纯钩针组术中开放或器械辅助有关，也与样本量不够大有关，但是抓钳辅助组较单纯钩针组在后期复发、并发症例数方面仍相对较少。所以，术中抓钳的辅助使用，能够大大降低单纯钩针操作的时间及难度，尤其在穿行精索处时，由于疝囊较大，皱褶较深，单纯钩针很难将疝囊扎全，而且极易损伤精索。抓钳将皱褶处腹膜轻轻上提，就可拉展皱褶，钩针很容易穿过且不留死角。当然，术中我们发现一孔穿入2个Trocar相互干扰，且抓钳与视角相互平行，干扰视线。对此我们进行了改进，2个Trocar穿刺至皮下组织时分别选择2个穿刺点，减少相互干扰，抓钳一般情况下尽量不使用，只有在钩针穿过分离腹膜困难时引导辅助，这样有效解决了上述问题。

综上所述，我们认为：在治疗小儿大疝囊腹股沟斜疝时，抓钳辅助下经脐单孔腹腔镜疝钩针操作简便易行，不增加切口，外表美观，用时短，疝囊结扎可靠，并发症相对较少，后期复发率相对较低，值得推广。