新生儿呼吸道病毒感染管理工作流程导图专家建议

中华医学会儿科学分会新生儿学组

2019年12月开始，中国持续发生新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染流行，目前已知其与急性呼吸综合征(SARS)、中东呼吸综合征(MERS)有许多相似之处，容易造成人群广泛传播，重症病例容易导致死亡[1,2]。病毒感染与宿主的免疫力负相关，与其他年龄组不同，新生儿由于免疫系统发育不成熟，除了更容易发生社区和/或院内获得性感染外，可能存在确诊和疑似SARS-CoV-2感染妊娠分娩的垂直传播途径。目前虽然未见新生儿获得性SARS-CoV-2感染母胎垂直传播的报道，但已有妊娠晚期孕妇确诊病例，人群对SARS-CoV-2普遍易感，新生儿难以获得母亲抗体的保护，鉴于新生儿人群的特殊性，可以借鉴新生儿呼吸道传播为主的病毒感染的防控措施，防患新生儿SARS-CoV-2感染/肺炎。

复旦大学附属儿科医院作为上海市儿童COVID-19收治医院，起草了新生儿呼吸道病毒感染管理工作流程导图(简称流程导图)专家建议，并经过中华医学会儿科学分会新生儿学组书面形式征求意见。流程导图专家建议纵向为时间轴，将新生儿常见呼吸道病毒感染根据其传染性、致病力与危害性的强弱分为新生儿常见呼吸道病毒感染(A类)和新生儿极具危害性呼吸道病毒感染(B类)，并分别以呼吸道合胞病毒(RSV)为A类代表，以SARS-CoV-2为B类代表，并行参照；横向为不同时间点的不同医疗场所医疗资源的配备和建议方案。

1 概念

1.1 新生儿主要呼吸道病毒 引起新生儿呼吸系统疾病的常见病毒包括RSV、副流感病毒(PIV)、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、水痘病毒、冠状病毒和人类偏肺病毒(hMPV)。新生儿中并不常规进行病毒感染检测，所以以往母婴垂直或医院获得性病毒感染的发生率可能被低估了。不进行病毒感染检测的原因包括：①病毒感染的临床症状和体征非特异性，与危重症新生儿的其他情况有所重叠；②实验室检查难以确诊病毒感染；③缺乏有效的治疗干预等。

RSV感染是新生儿中最常见的呼吸系统感染之一。RSV为单链反义RNA病毒，属副黏病毒科。大多数暴发都同时存在2种RSV亚型(A和B型)，A型RSV所致疾病常更严重。孕期RSV感染对胎儿、新生儿影响尚不清楚，针对孕期RSV感染母亲的疫苗接种研究正在进行中[3]。

PIV是一种单链包膜RNA病毒，属于副黏病毒科的副黏病毒属。感染了3型PIV的支气管肺发育不良早产儿需要吸氧的持续时间和住院时间有所延长。

流感病毒为单股负链RNA病毒，属于正黏病毒科，分为A、B、C三种类型。A型流感病毒是NICU中医院呼吸道感染暴发的原因之一。孕期流感病毒疫苗接种可以减少胎儿、新生儿的不良结局[4]。

腺病毒为双链DNA病毒，已知50多种血清型可导致人类患病。据报道，NICU中腺病毒感染暴发表现为新发或恶化的呼吸系统疾病或角膜结膜炎。

hMPV属副黏病毒科，为单股负链RNA病毒，系儿童呼吸道感染的常见且重要病原，尚无NICU中发生院内hMPV感染的报道。

冠状病毒是较大的正链RNA包膜病毒，常见的普通冠状病毒与多达1/3的社区获得性上呼吸道感染相关。SARS病毒属于冠状病毒科(coronavirus)，是引起非典型肺炎的病原体。MERS-CoV 是导致MERS的病原体，有别于SARS-CoV 和普通冠状病毒。SARS-CoV-2以呼吸道传播为主，不排除粪便中检出SARS-CoV-2的可能。

1.2 呼吸道病毒检测的金标准 上呼吸道(口咽或鼻咽部)拭子或/和下呼吸道分泌物(气管插管吸出物或肺泡灌洗液) 、血清、粪便样本，实时RT-PCR检测病毒核酸呈阳性或病毒基因测序与已知的呼吸道病毒高度同源。

1.3 新生儿呼吸道病毒感染疑诊或确诊标准

1.3.1 RSV感染 兼有RSV感染的临床特征和流行病学特征，则临床疑诊。对疑似患儿行抗原捕获或核酸检测可实现快速诊断。

1.3.2 SARS-CoV-2感染[5]同时满足2点：①符合SARS-CoV-2感染的肺炎诊疗方案第5版的母亲确诊病例；②不论新生儿是否有症状和体征，SARS-CoV-2核酸检测阳性。

1.4 三级防护 穿戴个人防护用品的顺序。

1.4.1 进入不明原因肺炎诊室/病室 在半污染区执行如下操作：快速手消毒/流水皂液洗手，戴帽子、N95口罩、全面型呼吸防护器/面罩/护目镜，穿防护服，手卫生，戴双层乳胶手套，进入缓冲区2，进入缓冲区1，进入诊室。

1.4.2 出不明原因肺炎诊室/病室 ①关病房门进入缓冲区1；②快速手消毒后脱防护服连带外层手套和鞋套，再快速手消毒戴有内层手套的手后，脱防护面罩或护目镜并浸入消毒液中，快速手卫生后进入缓冲区2；③快速手消毒后摘口罩，脱帽子，快速手卫生，过氧化氢消毒纸巾或者喷雾消毒鞋子后，手消毒脱去内层手套后进入半污染区；④快速手卫生后流动水七步洗手法，再戴上口罩、帽子。

2 工作流程导图 见图1。

图1新生儿呼吸道病毒感染管理工作流程导图专家建议

3 工作流程导图解释

一般认为，新生儿常见呼吸道病毒感染中，RSV、PIV、鼻病毒、hMPV等常引起上述A类病毒感染、冠状病毒易导致上述B类病毒感染；对于流感病毒和腺病毒，则需结合流行病学特征仔细甄别。

表1 新生儿呼吸道病毒感染管理工作流程导图解释

续表1 推荐意见专家投票建议考虑推荐强度(4)如果没有条件到定点医院的传染科,或者收治医院无传染科,可入住新生儿科的负压 隔离房间3091A(5)如果新生儿科没有负压隔离房间,必须住在远离其他患儿的单独的隔离房间3271A(6)做好明确的标识,所有工作人员知悉3631A(7)由专门接受过相应培训团队成员收治3631A(8)等待病毒检测的结果以明确感染3721A如果新生儿病毒检测结果明确是阴性进入常规的治疗和随访如果新生儿病毒检测结果明确是阳性A6(1)按照相应感染的标准防治方案进行治疗和护理3541A(2)同种病毒感染新生儿可以放置在同一间隔离室,按照常规的诊疗和护理原则进行24152B(3)专门的医护进行管理,这些医护人员不再同时管理其他新生儿27121B(4)严格洗手,照护新生儿时需要穿戴口罩、帽子、手套和隔离衣3451A(5)管理好新生儿的分泌物和大小便3451A(6)使用一次性物品,注意环境、空气和物品的消毒(手经常接触之处的消毒),落地物品都不能再用3811A(7)新生儿产生的所有垃圾均为医疗垃圾,需要双层感染性医废袋收集后扎紧统一处理3541AB6做好常规的诊疗和护理工作外,强调做好以下工作(1)进入病房后医护人员严格洗手,按照WHO洗手的环节和规范进行3811A(2)进入负压室(隔离室),医护人员要穿戴帽子、N95口罩、手套、防护服、护目镜、防护面罩、鞋套全套 装备,负压室应该常规备有效的压力监测3541A(3)备好各项专用物品(听诊器、体温计、各种采样试管、物体表面擦拭消毒物品、免洗手消毒液)3811A(4)尽量使用一次性物品,包括呼吸机管道、吸痰管、各种引流管、引流器、复苏囊、奶瓶、奶嘴等3811A(5)将新生儿安置于暖箱中进一步相对隔离3451A(6)医护人员建立特护组,将诊疗护理操作集中化进行,尽量减少接触新生儿3631A(7)做好病情的及时评估3631A(8)做好血管通路的管理,应使用安全型留置针和无针输液接头,防止针刺伤的发生3451A(9)做好气道密闭式的护理,包括使用辅助通气的病例加用头罩,头罩内放置负压吸引管,呼吸机出气端 连接过滤装置,每班更换,吸痰时使用密闭吸痰管。呼吸机使用后彻底拆开擦拭消毒、呼吸盒等浸泡 后高温高压灭菌,呼吸机放置2周后使用3721A(10)新生儿的分泌物或引流液等需要先用含氯制剂收集消毒后再统一处理3631A(11)暂时不进行母乳喂养,鼓励母亲挤奶,待没有传染性时开始母乳喂养3181A(12)新生儿产生的医疗废弃物置双层感染性医废袋,并且采用含氯制剂喷洒消毒作用不少于10 min(消 毒剂浓度按传染病疫源地消毒要求执行),再按感染性医废处置,新生儿非一次性使用的医用织物 要床旁收集,推荐采用含氯制剂喷洒消毒作用不少于10 min(消毒剂浓度按传染病疫源地消毒要求 执行),再按感染性医用织物处置3721A(13)新生儿所在房间终末消毒优先采用过氧化氢雾化或气化消毒,或含氯制剂喷洒消毒;新生儿所用仪 器和物品每班用过氧化氢擦拭消毒(尤其是手经常接触之处的消毒),落地物品都不能再用3631A(14)所有的检查床旁进行,用后及时消毒灭菌检查仪器3451A出院标准A7例如RSV,按照RSV标准防治方案进行3541AB7体温平稳后连续2次SARS-CoV-2核酸检测阴性(采样时间至少间隔24 h),生命体征平稳3451A出院后随访A8做好随访的安排和预约,对新生儿家长进行相关知识的健康宣教3451AB8回家建议居家隔离14天,母婴同室视母亲疑似病例是否解除、确诊病例是否出院而定。同时对家长做好健康教育3451A

注 ①做好医务人员和患儿家长的培训和教育非常重要；②注意充分的沟通，包括医务人员之间、多学科之间、与家长之间；③消毒剂的选用要根据微生物(包括病毒)对消毒的敏感性来选择，可以选择高水平消毒剂如含氯制剂，根据消毒物的具体特性配制成不同浓度，常规物体表面含氯制剂消毒浓度为500～2 000 mg·L-1，要注意消毒作用时间不少于10 min。还可选择过氧化氢消毒剂或过氧化氢消毒湿纸巾，浓度0.4%～1%(不同厂家浓度不同)，消毒作用时间为1 min。酒精及季铵盐类消毒剂对一些无包膜病毒(轮状病毒、腺病毒、肠道病毒等)消毒效果差；④特殊情况特殊考量，但是都应该按照可实现的最硬核的高标准进行；推荐强度：“建议”表示强推荐和强反对(1)，”考虑”表示弱推荐和弱反对(2)，>70%的专家共识为高质量专家证据(A)，余为低质量专家证据(B)

4 专家建议制作的方法学

依照WHO指南制定手册中的紧急公共卫生情况下的快速建议[6]进行。鉴于COVID-19为突发传染性疾病，也鉴于目前儿童病例不多且症状不危重，目前还没有新生儿疑似和确诊病例。专家建议制作分为2个环节。第一环节：起草新生儿呼吸道病毒感染管理工作流程导图专家建议；第二环节：在中华医学会儿科学分会新生儿学组专家中以书面形式征求意见。

4.1 专家建议工作组 新生儿专家、新生儿护理专家、医院感染控制专家、病毒学专家、临床指南制作方法学人员。

4.2 利益冲突 参与流程导图专家建议的2个环节的专家均书面声明不存在利益冲突。

4.3 目标用户 新生儿科和产科医护人员，新生儿家长，公共卫生人员。

4.4 目标人群 呼吸道病毒感染及疑似感染的新生儿。

4.5 证据来源与评价 新生儿呼吸道病毒感染主要为RSV、流感病毒、腺病毒，已有较为成熟防控措施，故流程导图参照美国儿科学会(AAP)指南[7]；鉴于COVID-19为突发传染性疾病，并主要为成人发病，临床证据发现和总结不足，且对新生儿是间接证据，也鉴于SARS、MERS虽都属于冠状病毒、流行特征和临床特征存在相似性[8～10]，系统检索文献(检索的数据库包括PubMed、Embase和Cochrane library)，仅发现1例SARS致宫内死胎的病例报告，存活新生儿中无SARS、MERS感染病例报告。主要参考国家卫生健康委发布的COVID-19诊疗方案第5版[5]以及WHO COVID-19指南[11,12]。

4.6 流程导图专家建议分级标准 参考GRADE系统[13]，构建基于RSV和COVID-19防护为重点的临床问题。COVID-19流程导图专家建议以专家共识的方法产生推荐意见。用“建议”表示强推荐和强反对(1)，用“考虑”表示弱推荐和弱反对(2)[13]，推荐时主要考虑疾病的严重程度、疫情防控风险评估、患儿监护人意愿、可操作性、安全性等因素。取得>70%的专家共识为高质量专家证据(A)，余为低质量专家证据(B)。

专家组成员名单(排名不分先后)

中华医学会儿科分会新生儿学组成员：周文浩(复旦大学附属儿科医院)，冯星(苏州大学附属儿童医院)，母得志(四川大学华西第二医院)，富建华(中国医科大学附属盛京医院)，史源(重庆医科大学附属儿童医院)，杜立中(浙江大学医学院附属儿童医院)，马莉(河北省儿童医院)，马晓路(浙江大学医学院附属儿童医院)，王丹华(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)，王铭杰(中南大学湘雅医院)，尹晓娟(陆军总医院附属八一儿童医院)，刘充德(青海省妇女儿童医院)，孙建华(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)，严超英(吉林大学第一医院)，李文斌(华中科技大学同济医学院附属同济医院)，李龙(新疆维吾尔自治区人民医院)，李占魁(西北妇女儿童医院)，李怀玉(宁夏医科大学总院)，李莉(首都儿科研究所附属儿童医院)，李晓莺(山东大学齐鲁儿童医院)，杨长仪(福建医科大学附属福建省妇幼保健院)，杨杰(广东省妇幼保健院)，张拥军(上海交通大学医学院附属新华医院)，陈玉君(广西医科大学第一附属医院)，陈丽萍(江西省儿童医院)，陈尚勤(温州医科大学附属二院附属育英儿童医院)，周伟(广州市妇女儿童医疗中心)，周晓光(南京医科大学附属南京儿童医院)，周晓丽(安徽省立医院)，郑军(天津市中心妇产科医院)，姜红(青岛大学附属医院)，祝华平(湖北省妇幼保健院)，秦桂秀(山西省儿童医院)，徐发林(郑州大学第三附属医院)，梅花(内蒙古医科大学附属医院)，曹云涛(遵义医学院附属医院)，康文清(郑州大学附属儿童医院)，章丽燕(福建省福州儿童医院)，梁琨(昆明医科大学第一附属医院)，董力杰(哈尔滨市儿童医院)，董文斌(西南医科大学附属医院)，黑明燕(首都医科大学北京儿童医院)，王瑾(复旦大学附属儿科医院)，童笑梅(北京大学第三医院)，杨传忠(深圳市妇幼保健院)，易彬(甘肃省妇幼保健院)

新生儿护理专家：胡晓静(复旦大学附属儿科医院)，医院感染控制专家：王传清(复旦大学附属儿科医院)，病毒学专家：徐锦(复旦大学附属儿科医院)，临床指南制作方法学人员：张崇凡，王瑞(复旦大学附属儿科医院临床指南制作和评价中心)

致谢：Shoo K. Lee(加拿大安大略省多伦多西奈山医院母婴研究中心，多伦多大学儿科学系、妇产科学系和公共卫生学院)，姚晓梅(加拿大安大略省肿瘤护理中心指南方法学负责人，麦克马斯特大学临床流行病学系)