呼吸道标本的采集、储存和运送规范

杨童玲 夏爱梅 胡晓静 余艮珍 史 欢 顾 莺 张晓波 王传清 张崇凡

黄国英1

流感病毒检测最常见的是采集呼吸道标本，可采用拭子、刷子、吸出物和灌洗液获取呼吸道标本，可以采集鼻咽、口咽、鼻孔等。曾使用培养法或直接法荧光抗体法进行检测[1,2]，现以逆转录多聚酶链反应(RT-PCR)方法，可以通过样本中少量的病毒核酸扩增而提高检测率[3]。急性严重呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染流行期间，RT-PCR是SARS-CoV-2感染确诊的首选方法[4,5]。检测准确性最高的标本是下呼吸道标本，但属于有创性操作。由于核酸扩增检测可以检测更低浓度的病毒，并且不需要细胞的存在，因此喉部拭子或唾液样本可能是进行分析的合适样本[6]，但其检出率低于83%[7]。相对无创而准确率高的是鼻咽抽吸物标本，能提供高浓度的感染细胞。对于儿童，采集一个口咽拭子和一个鼻部拭子的准确性相当于鼻咽拭子的准确性[8]，是检测准确性与无创性采集的理想搭配。但临床上为了避免假阴性，通常会同时采集一个口咽拭子和一个鼻咽拭子。口咽拭子的采集相对比较简单，鼻咽拭子的采集需要经过培训，而且鼻咽拭子的采集过程可能会引发患者打喷嚏或者咳嗽而导致气溶胶的产生，存在交叉感染的风险[9]。本文基于新型冠状病毒肺炎(COVID-19)作为乙类传染病甲类管理办法，介绍呼吸道标本的采集、贮存和运送[10,11]。

1 采集对象

SARS-CoV-2感染的COVID-19疑似病例、疑似聚集性病例，其他需要进行SARS-CoV-2感染诊断或鉴别诊断病例，确诊的COVID-19是否康复的鉴别病例，或其他需要进一步SARS-CoV-2感染筛查检测的环境或生物材料。

2 采集者

从事SARS-CoV-2检测标本采集的技术人员应经过生物安全培训且为合格者和具备相应的实验技能。按照《儿童新型冠状病毒感染/肺炎疑似和确诊病例快速筛查和临床实践指南》[12]的要求使用三级防护，最好使用全面型电动送风呼吸器面罩进行有效防护。

3 采集标本

SARS-CoV-2初步诊断测试，中国疾病预防控制中心(CDC)建议收集和检测咳嗽患儿的上呼吸道(鼻咽和口咽拭子)和下呼吸道(痰，如果可能)的样本。按照国家卫健委COVID-19诊疗方案(试行第六版)的要求，尽可能留取痰液标本，气管插管患者采集下呼吸道分泌物标本。

4 采集标本时机

临床怀疑SARS-CoV-2感染应立即向当地卫生部门报告，当地公共卫生工作人员将确定患者是否符合SARS-CoV-2感染调查对象的标准。临床标本应在临床或公共卫生实验室采集，用于常规呼吸道病原体检测。临床实验室不应从SARS-CoV-2感染者采集的样本中分离病毒。一旦确定了符合SARS-CoV-2感染对象，应尽快采集样本。

5 采样管及其保存液

上、下呼吸道标本采集后均置于含3 mL病毒保存液的采样管中，推荐以Eagle's基础培养液为基础的保存液。保存液中也应添加胎牛血清或牛血清白蛋白等稳定病毒的蛋白质外壳的添加液。除此之外，还应添加青霉素、链霉素、庆大霉素及多黏菌素B等抑制细菌生长，保存液提供的样本基本是活病毒，可以最大程度保持样本的原始性，后续不仅可以用于病毒的核酸提取检测，还可用于病毒的培养和分离。

6 采样拭子

应选用合成纤维或人造纤维，不推荐海绵或棉花拭子，棉花的纤维对蛋白质吸附较强，导致病毒不易洗脱到保存液中，也不推荐尼龙类的纤维，其吸水性不佳，导致采样量不足，影响检出效率。

7 样本的储存和拒收

原则上样本应立即送检。以下是各种储存必需的条件：①采集后，应贴上相应的标签，样本可在4℃以下保存72 h，②如果预计提取检验会延迟，则将样本储存在-70℃或更低的温度，③提取的核酸应储存于-70℃或更低的温度。

拒收的样本包括：①没有保存在2～8℃或-70℃或以下的样本；②样本标签或资料不完整；③样本类型不合适；④样本量不足。

8 样本的运送

①运送人员防护要求：需对运送人员进行专业培训，做好二级防护，目前中国的标本运送由CDC的专业人员来取，工作人员通道进入，污染通道离开。②样本需要双层密封袋密封，每袋装1份标本，将样本储存在4℃，并使用密封的标本转运箱(内附有冰袋)立即运送。在每个样本容器上贴上患者的具体信息、样本的具体信息。为每个提交的样本填写卫生行政部门要求的表格。③如果样本在-70℃下冷冻，运输时则将其放在密封的标本转运箱(内附有干冰)连夜运送，如无-70℃保存条件，则于-20℃冰箱暂存。

9 加强沟通

临床和实验室工作人员之间的及时沟通很重要，这样才能在处理可能SARS-CoV-2感染病例的标本时将感染的风险降到最低。

10 上呼吸道标本采集

10.1 口咽拭子 ①视野要求：口咽拭子取样时，应该在良好的照明条件下，使用一次性压舌板来确保咽喉部有足够的视野，压舌板将舌压到一边，避开舌头，拭子擦拭扁桃体(图1A、B)。②口咽拭子材质的要求：只能使用带塑料柄的合成纤维棉签，不能使用海藻酸钙拭子或带木柄的拭子，因为它们可能含有灭活某些病毒和抑制PCR检测的物质。③患儿体位和口腔防护要求：患儿取坐位或卧位，采集者坐在患儿对面，以能够看清患儿口咽部扁桃体为准，采集的时候要让患儿头部上抬30度，采集时患儿应该用口罩罩住鼻部，减少喷嚏或咳嗽飞沫飞溅(图1C)。④取材要求：将口咽拭子深入口咽部，在原位最好保持10 s以吸收分泌物，用拭子棉签同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，轻度用力拭抹咽后壁部位，应避免触及舌部。将口咽拭子棉签头浸入采样管中，尾部弃去，旋紧管盖。

10.2 鼻咽拭子采集(图1D、E) ①鼻咽拭子材质要求同口咽拭子。②准备含3 mL病毒保存液的采样管备用。③患儿体位和口腔防护要求：患儿头部后仰70度，采集时患儿应该用口罩罩住下颌，减少咳嗽飞沫飞溅，取材人站在患儿侧方，防止飞沫飞溅。④鼻咽拭子棒长度要求：可以用鼻咽拭子棒测量一下，量出耳根到鼻孔的距离，并用手指做标记。⑤体验要求：将采样拭子以垂直鼻子(面部)方向插入鼻腔，与上颚平行，拭子伸入距离最少应达耳垂部位到鼻尖长度的一半，如果能够达到先前估计的深度最好，可有阻挡感。⑥取材要求：深入鼻咽部，使拭子在鼻内停留15～30 s，轻轻旋转3～5次，以吸收分泌物，然后抽出拭子。⑦取材后要求：将鼻咽拭子棉签头浸入采样管中，尾部弃去，旋紧管盖。

图1上呼吸道标本采集
注 A：扁桃体；B：鼻咽

11 下呼吸道标本

11.1 支气管灌洗液 将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入气管，见患儿有咳嗽反射后再稍微深入1 cm后，注入5 mL温生理盐水，开放负压，旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的黏液于病毒采样管中。

11.2 肺泡灌洗 该方法适合危重患儿，患儿往往因为呼吸衰竭或肺不张需要行气管插管或纤维支气管镜灌洗，便于获取肺泡灌洗液标本，需要在支气管镜室局麻下行电子支气管镜术。支气管镜由左鼻孔进入气管、支气管后，镜端固定于右/左肺中叶开口，经气管活检孔缓缓加入灭菌温生理盐水，每次8 mL灌洗2～3次，灌洗后吸出[13]，收集至采样管中。

11.3 鼻咽和气管抽吸 婴幼儿多需要采用该途径采集标本，使用痰液收集器连接负压吸引器，痰液收集器前端的吸痰管深入到患儿气道内，见患儿有咳嗽反射后再稍微深入1 cm后开放负压，吸出2～3 mL呼吸道分泌物至采样管中。