严重急性呼吸综合征冠状病毒2流行期间儿内科患儿收住院及其感染防控管理建议

复旦大学附属儿科医院

严重急性呼吸综合征冠状病毒2流行期间儿内科患儿收住院及其感染防控管理建议制定小组

2019年12月以来，我国由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染[1,2]导致的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)发病例数及重症例数持续快速攀升，截至2020年2月11日全国累计报告确诊病例42 382例，疑似病例23 589例。流行病学调查数据显示，不同年龄段人群对SARS-CoV-2普遍易感，呼吸道飞沫和接触是主要传播途径，气溶胶和消化道等传播陆续也有报道，临床症状不典型[3-7]。全国部分省、直辖市和自治区先后启动了重大突发公共卫生事件一级响应。距离湖北省各市启动“封城”措施已超过2周，全国各地春节返程人流增加，使疫情防控面临新的挑战。

人类与疾病共生共存中，不会因为SARS-CoV-2感染流行而其他疾病偃旗息鼓，COVID-19以外的疾病仍有门诊和住院的医疗需求。患儿具有其特殊性，住院期间通常需要成人看护，湖北省以外各地SARS-CoV-2核酸检测尚未普及，这对儿童医院或综合医院儿科病区的疫情防控提出了更高的要求。为有效预防儿内科确有住院指征患儿入院后SARS-CoV-2感染在病房的发生和传播，复旦大学附属儿科医院(我院)制定了《严重急性呼吸综合征冠状病毒2流行期间儿内科患儿收住院及其感染防控管理建议(第1版)》(简称建议)，期望在保障非COVID-19住院患儿生命健康权的同时，守住SARS-CoV-2感染疫情防控关隘。

1 应用人群

儿科医生、护士、医院管理者、医疗辅助人员，患儿及其住院陪护人员。

2 适用人群

儿童医院或综合医院儿科中内科专科疾病必须收入院诊断和治疗的患儿。

3 建议产生过程

SARS-CoV-2感染流行期间，基于儿内科不同专科疾病住院观察和治疗的需要和产生的问题，组成了建议工作小组，建议工作小组包含了儿内科9个专业、临床营养专业、护理专业和医院管理者。①构建和逐步完善建议的一级目录问题：应用人群、适用人群、总体原则、SARS-CoV-2感染流行期间收住院流程、流行病学史评估、病情评估、过渡病室/过渡病房、特殊情况防控管理细则、普通病房、住院患儿出院后管理；②在一级目录问题下建立二级目录问题，对建议中一、二级目录问题检索当前COVID-19证据；③5位起草人(3位儿内科专家、1位医院管理兼儿内科专家、1位院感专家)分别起草建议初稿；④由临床指南制作和评价方法学人员综合5位起草人一、二级目录问题的建议，形成建议讨论稿；⑤在建议工作小组中进行面对面讨论，形成建议试用稿；⑥在拟收住院患儿试行建议和反馈，形成建议正式版。

4 总体原则

有文献报告[1,2]，在SARS-CoV-2感染流行早期，138例COVID-19住院患者中，57例是医院感染(医护人员40例，住院患者17例)。建议SARS-CoV-2感染流行期间：①从严掌握专科疾病入院指征；②进一步缩短住院时间；③评估患儿及其密切接触的人入院前14 d内详细的流行病学史和病情；④设置过渡病室/过渡病房，实行单人单间病房，不间断评估。防控SARS-CoV-2感染在院内发生和传播。

5 SARS-CoV-2感染流行期间收入院流程(图1)

国家卫健委2020年2月4日发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第五版)》(简称国家方案5)[6]，在此基础上，我院2020年2月5日发布了《儿童新型冠状病毒感染/肺炎疑似和确诊病例快速筛查和临床实践指南》(简称临床实践指南)[5]，临床实践指南建议门、急诊预检台护士和门、急诊医生2次对就诊患儿测体温和流行病学史询问，疑似病例按临床实践指南处理[5]。非COVID-19患儿及其密切接触者经SARS-CoV-2感染流行病学史和COVID-19主要症状体征评估(简称2项评估)后，分为普通风险和高风险。普通风险：2项评估均提示阴性，高风险：达不到疑似病例诊断标准，提示2项评估存疑，均入住过渡病室/过渡病房。

图1 SARS-CoV-2感染流行期间收住院流程
注 1)儿童新型冠状病毒感染/肺炎疑似和确诊病例快速筛查和临床实践指南疑似病例经专科医生评估后确实需要入院诊断和治疗的患儿，向患儿及其家长做好宣传和说明，最大程度配合医务人员流行病学史的调查和采集病史，既是对自己负责，也是对家人、他人负责。

入住过渡病室/过渡病房的患儿每天行2项评估。

研究发现，COVID-19中位潜伏期为3.0(0～24)d[8]。普通风险患儿住院至少观察24 h，如2项评估无新的阳性发现，进入普通病室；如有新发现，提高至高风险或进入疑似病例。高风险住院患儿至少观察72 h，如2项评估无新的阳性发现，进入普通病室；如有新发现，延长评估期限至7 d或进入疑似病例(有文献报告COVID-19从起病到入院中位时间为7 d[8])。

被评估者(患儿及其密切接触者)中任意一人为高风险，均按高风险处理。

6 病情评估

6.1 专科疾病评估 参照各医院专科科室既往入院指征，但要从严掌握入院指征，降低SARS-CoV-2院内扩散和交叉感染的机会。

6.2 COVID-19主要症状和体征评估 复习COVID-19成人[9,10,11]和儿童文献[3-5,7,10]，建立儿童住院时SARS-CoV-2感染临床风险评估表(表1)。负责收入院的医生在门急诊通过医生询问、患儿及其家长回答的方式，由医生逐一填写表1内容。对患儿行14 d以来COVID-19主要症状、体征，实验室检查和影像学检查的评估，对患儿密切接触者行14 d以来的COVID-19主要症状评估，如有就诊经历，能提供相关就诊记录更好。

7 流行病学史评估

表2为住院前患儿及其密切接触者SARS-CoV-2感染流行病学史风险评估，从传播途径(包括呼吸道飞沫和接触传播、消化道传播等)[6]和促进传播的因素(包括家庭在内的近距离接触、相对密闭空间如飞机、火车、轮船等内成员的密切接触)[10,12,13]两个因素考虑。负责收入院的医生在门急诊，通过医生询问、患儿及其家长回答的方式，由医生逐一填写表2中患儿及其密切接触者14 d以来的流行病学史。国家方案5流行病学人群分为4类：A 有明确的武汉流行病学史；B与A并不认识，故无法通过A的回忆准确找到，B可能在飞机、火车、地铁、大型商场、餐厅，甚至只在电梯间遇到过 A；C是A的家人、同事、朋友、邻居等，可以通过回忆A的活动轨迹而找到，并隔离观察14 天；D是居家的人，但只要他出门，就有可能遇到B，从而成为新的B。儿童为未成年人，居家或外出活动一般都有成人陪同，成人复杂的人群关系使得儿童流行病学史的询问显得更为复杂，也更为重要，在询问儿童流行病学史的同时一定要同时询问所有与患儿接触过的密切接触者。表2评估的内容来源于1例真实住院患儿及其密切接触者的评估，供评估参考。

表1 住院时患儿及密切接触者14天以来SARS-CoV-2感染临床风险评估表

8 过渡病室和/或过渡病房

8.1 设置 为有效预防并避免SARS-CoV-2感染在住院病房的发生和传播，在儿内科各专科病房设置过渡病室(建议各病房预留1/4～1/2病室作为过渡病室)，普通风险或高风险新入院患儿均需收入过渡病室，单人单间收治管理。若各病房过渡病室趋于饱和状态，建议医院设置过渡病房。过渡病室位置应尽量避开与患儿通道的入口较近的位置；过渡病室/过渡病房应设立明显警示标识。

表2 住院前患儿及密切接触者SARS-CoV-2感染流行病学风险评估表及案例

注 ①-1：武汉市或周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；①-2：与严重急性呼吸综合征冠状病毒2感染者(核酸检测阳性者)有接触史；①-3：接触过来自武汉市或周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；①-4：聚集性发病；②-1：出入菜市场未戴口罩；②-2：外出就餐/聚餐；③-1：互访的亲戚来自有疫情报告的社区；③-2：互访后亲戚发热/呼吸道感染/腹泻/住院；④-1：乘高铁/飞机/长途汽车/轮船者，提供航班、车次和轮次及其座位号，自驾；⑤-1：看演出/电影/聚会；⑤-2：健身场馆运动；⑥-1：聘请教师或培训人员家中培训；⑥-2：外出培训；⑦-1：购物场所发生疫情；⑦-2：乘车路线发生疫情

8.2 病房感染防控注意要点

8.2.1 每日查房需对患儿及其密切接触者行2项评估，同时加强专科疾病诊治。

8.2.2 过渡病室/过渡病房尽可能固定专人进行查房和护理。

8.2.3 查房顺序先普通病室，再过渡病室(先普通风险患儿，再高风险患儿)。

8.2.4 患儿的一般诊疗操作(外周静脉置管、静脉采血、吸痰等)在患儿病室中完成，住过渡病室期间尽可能减少外出检查。

8.2.5 过渡病室/过渡病房日报制度，逐一检查全体患儿、陪护人员及工作人员情况，每天上午9点前，病房负责人安排指定人员向医院行政部门汇报昨日8点至今日8点本病房住院人数、新增发热人员、发热原因、未确诊发热人数及具体情况、肺部感染人数等。

8.2.6 患儿尽可能使用医院的全日包餐餐食，避免外卖等外带食物。

8.2.7 营养配膳员在病房分餐前执行手卫生，分餐顺序先普通病室，再过渡病室(先普通风险患儿，再高风险患儿)，按住院号、床号和患儿姓名，一人一餐按病室逐一分发，分餐期间避免陪护人员聚集拥堵，分餐结束后再次执行手卫生。

8.3 工作人员管理

8.3.1 加强病房所有工作人员包括医生、护士、医辅人员、营养配膳员等防控SARS-CoV-2感染的知识培训。工作人员每日上班前和下班时测量体温2次并记录；如有体温异常及时就诊并安排居家休息。

8.3.2 进入诊疗区域医生和护士防护用品要求达一级防护(1)[5]，口罩4 h更换1次，口罩污染或潮湿时随时更换。

8.3.3 严格执行手卫生。严格按WHO五个手卫生时刻执行手卫生。手卫生方法可采用流水加皂液或快速手消毒方法，当手部有明显污染或处理患儿排泄物/分泌物时采用流水加皂液洗手后做快速手消毒。

8.3.4 合理安排工作人员工作，避免过度劳累；休息期间尽量减少外出。有流行病学史应及时报备并居家观察。

8.4 诊疗操作分级防护[5]医护人员进行一般护理操作如生命体征的监测、皮下注射、口服给药等，采用一级防护(1)；外周静脉置管、采集血，尿，粪标本等，采用一级防护(+1)；吸痰、支气管镜检查、胃镜/肠镜检查、中心静脉置管、血液透析[14]、感染性医疗废弃物处置、环境清洁消毒等，采用一级防护(+3)或(+4)。

8.5 患儿及陪护人员管理

8.5.1 积极开展SARS-CoV-2感染预防知识教育 提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导，患儿及陪护人员需要进行手卫生的六个时刻：①准备食物或进食前；②接触眼睛、鼻子或口周前；③更换伤口纱布绷带前后；④如厕后；⑤擤鼻涕、咳嗽或打喷嚏后；⑥接触医院物品后等。宣教患儿和陪护人员科学饮食、注意休息。

8.5.2 患儿陪护人员每天2次体温监测，同时登记基本信息(姓名、与患儿关系、身份证号、长期居住住址和联系方式)，陪护人员出现发热和/或呼吸道症状，不建议再进行陪护，必要时到指定的成人医院发热门诊就诊。

8.5.3 患儿及陪护人员佩戴普通医用口罩，不随意离开住院病室。

8.5.4 每位患儿仅限1位陪护人员，无特殊情况不更换陪护人员。

8.5.5 过渡病室和过渡病房不探视。

8.6 病房环境及物品管理 参照临床实践指南[5]中普通门急诊(3.1.1)环境消毒及医疗废弃物处置。

9 特殊情况防控管理细则

患儿或陪护人员在住院期间医生查房评估出现COVID-19疑似病例端倪(临床症状和体征、新发现的流行病学史)，当班医护需及时上报科室主任、护士长及医院相关行政部门，根据病情进行相关检查，必要时请COVID-19的多学科专家团队会诊，确定是否按COVID-19疑似病例处置。

10 普通病房

普通病房(多人一间)除了常规管理外，SARS-CoV-2感染流行期间可参照过渡病室/过渡病房普通风险管理。

11 住院患儿出院后管理

住院患儿出院时，需再次强化SARS-CoV-2感染防控宣教，包括：①建议家长提前规划返程线路，尽量选择不经疫区的路线，途中不逗留；②返程途中全程做好戴口罩、勤洗手等防护；③如果选择公共交通工具返程，应保留好票据以便追溯；④建议返家后自行居家观察14 d，并根据居住地防控条例及时上报相关信息；⑤出院小结上留有住院病房的联系方式，便于出院后病情及突发情况等咨询。如果出现发热、咳嗽等可疑症状，看护者可及时电话询问，医务人员给予及时指导；⑥慢性病患儿出院后，若病情稳定，建议在感染流行期间尽量选择线上咨询等途径与医护保持联系，减少不必要的往返。

严重急性呼吸综合征冠状病毒2流行期间儿内科患儿收住院及其感染防控管理建议制定小组策划和统筹：徐虹(医院管理，肾脏科/风湿科)，起草和讨论专家(排名不分先后)：刘芳(心内科)，王晓川(免疫科)，周水珍(神经科)，黄瑛(消化科)，罗飞宏(遗传代谢内分泌科)，王立波(呼吸科)，沈茜(肾脏科)，王宏胜(血液肿瘤科)，孙利(风湿科)，王传清(医院感染控制科)，钱甜(临床营养科)，顾莺(护理部)，柳龚堡、史雨(医务部)，张崇凡、王瑞(指南制作和评价中心)