医疗机构个人防护装备的使用要求和穿脱顺序详解

王 丽 丁玲莉 胡晓静 王佳丽 顾 莺 张晓波 王传清 张崇凡 黄国英

在常规的患者照护中，个人防护装备(PPE)是基于感染性疾病传播途径(如空气传播、接触或飞沫传播预)和标准预防措施来选择的[1]。标准预防措施要求卫生保健人员(HCP)能够识别一种感染性疾病的传播途径，并预计在照护患者的过程中可能会发生的暴露，选择PPE[2]。在2014至2015年埃博拉病毒病(EVD)爆发期间，HCP缺乏PPE的正确选择和使用方法[3]，导致医务人员的感染。HCP正确选择和穿脱PPE是职业素养的要求，既要绝对避免防护不够，也要避免防护过度。本文将重点介绍医疗卫生机构PPE的使用要求和穿脱顺序，供广大医务人员借鉴和练习。

1 选用原则

选用的总体原则：使用PPE保护自己避免感染，同时限制污染的扩散。国内有多个版本的PPE三级防护的标准[4,5]。

按照感染性疾病的严重程度(例如甲类、乙类传染病)、可能暴露和被感染的部位、病原体的传播途径、可能接触的人群、需要进行的医疗护理操作选择PPE，也就是说PPE应与感染的严重程度相适配。PPE必须能够防止病原体到达HCP身体暴露的部位。例如在可能接触感染者的各种体液、分泌物、粪便、尿液等的时候，应使用全套的PPE，包括帽子、双层手套、医用防护口罩(N95等)、护目镜、防护服、防水靴、靴套。如果接触分泌物、体液、或者如进行可能喷溅或者形成气溶胶的操作时，需使得头面部防护更严密，可加用面屏，或者直接更换为全面型自动送风过滤器型面罩，在防护服外面可以加用隔离围裙或者隔离衣。

对感染性传播程度高的疾病，最好选择成套的PPE，而不是单件的搭配。搭配件数太多会降低其防护性能[6,7]。不主张太多层防护服、隔离衣或者口罩[8]。

2 穿戴和脱去原则、顺序和注意要点

2.1 穿戴和脱去原则 穿戴和脱去PPE的程序应根据不同的隔离要求进行调整。有多种方法可以穿戴PPE，原则是穿戴严密，没有任何暴露；也有很多种方法安全地脱去PPE，原则是尽可能不要将PPE上潜在的传染性病原体污染衣服、皮肤或黏膜。①选择尺寸合适的PPE，保证身体足够的活动度；②PPE能够维持的时间必须依据不同产品的要求，时间太长防护级别可能会降低，高危险的传染病PPE应选择低渗透、失效概率低的产品[7,9]；③高危险的传染病PPE穿戴要有助手，穿戴和脱去要有监督[10]；④穿戴和脱去PPE要有足够的时间，保证从容做好每一步骤；⑤移除每一件PPE后立即使用含过氧化氢的洗手液洗手(如果没有含过氧化氢的，可用含氯或者含乙醇的手消液)，全部脱去后需用流动水洗手；⑥头面部的PPE不能影响视野和听力，更不能影响呼吸；⑦PPE远离地面，地面是污染最严重的地方；⑧了解PPE的性能和使用要求是必要的，必须反复练习并评估穿戴过程的严密性、脱去过程的防污染效果。

在PPE穿戴和脱去中特别需要强调手卫生，包括洗手液洗手和流动水洗手，均应遵循七步洗手法。第一步：掌心相对，手指并拢，相互搓擦；第二步：手心对手背，双手交叉，沿指缝相互搓擦，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉，沿指缝相互搓擦；第四步：双手相扣，互搓；第五步：一手握另一手大拇指，旋转搓擦，交换进行；第六步：将5个手指并拢在另一掌心旋转搓擦，交换进行；第七部：螺旋式擦洗手腕，交换进行。

2.2 穿戴顺序和要点[以新冠状病毒肺炎(COVID-19)为例]

2.2.1 穿戴前准备 需要有监督者监督整个过程；准备好PPE并检查有效期、使用时间和性能；如有需要可以准备好椅子；准备好免水喷手液(最好是感应式、含有过氧化氢)；防水的可擦拭的高帮鞋子。

2.2.2 手卫生 穿戴前手卫生(图1)。

图1手卫生

2.2.3 戴帽子 将有松紧带的一面向后，女同志注意将碎发都整理进帽子。

2.2.4 戴口罩(图2)

(1) 外科口罩 ①蓝色是外面，白色是内层(与口鼻接触)，也可以通过口罩折叠的方式来区分，折叠层朝外的一面是口罩的外层；②用双手紧压鼻梁两侧的金属条，使口罩上端紧贴鼻梁；③向下拉伸口罩，使其紧贴面部和下巴下颌；④戴好后再次检查是否贴合面部。

(2) N95口罩 ①先将下面松紧带拉至头后方，再拉好上面一根松紧带；②金属片的一面朝上，口罩应完全覆盖口鼻和下颌；③用两手食指将鼻梁上的金属片沿鼻梁两侧摁紧，使口罩紧贴面部；④佩戴好后深呼吸检查(漏气实验)是否紧密。

2.2.5 戴护目镜 戴上护目镜后固定好固定带，置于面部和眼睛上方，调整至合适位置(图3)。

2.2.6 戴内层手套 戴内层手套至腕部(图4)。

2.2.7 根据情况选择隔离衣或防护服 (图5)

(1) 隔离衣 ①认清隔离衣的衣领和内面是清洁区，外面是污染区；②手持衣领，穿好隔离衣衣袖；③两手沿领子中央滑向后颈，系好系带；④解开腰带，系在腰部后面；⑤要求从颈部到膝盖，从手臂到手腕，完全覆盖躯干，并包裹背部。

(2) 防护服 ①与感染或疑似感染的患儿接触的情况下应该选择防护服；②从下肢往上穿，穿好后拉链拉好，粘贴好拉链前面的胶条；③防护服腿部要包住脚踝，穿好后检查密封性。

2.2.8 防水靴套 至少套到小腿以上，并系好带子，防止脱落或移位。

2.2.9 戴外层手套 戴外层手套至隔离衣(或防护服)的手腕部，完全覆盖手部和隔离衣(或防护服)的袖子。

2.2.10 需要时可以外加面屏(图6) 行容易产生气溶胶的操作时，可以选择全面型自动送风过滤器面罩。

2.3 脱去顺序和要点(以COVID-19为例) 需要有监督者监督整个过程；脱去前先检查防护装备上有无患者的分泌物、血液等；准备好椅子；在脱去过程的任意环节手受到污染，立即用流动水或含过氧化氢的洗手液洗手。应该在缓冲区脱，有条件的机构把缓冲区设置三间，没条件两间或者一间。以三间为例：在最接近污染区的一间脱外层手套、面屏、外层隔离衣或围裙(有些HCP在防护服外面加穿隔离衣或隔离围裙)。第二室：脱防护服(如果穿在了内层)、内层手套、靴套、护目镜、帽子。第一室：脱口罩，做个人消毒，换干净帽子、口罩。

2.3.1 脱去外层手套( 图7) 此时手套外部是污染面！ ①手卫生；②用戴手套的手抓住另一只戴手套的手的手掌区域，脱下第一只手套；③戴手套的手将脱下来的手套卷成一团并完全握于掌心，未戴手套的手的手指滑到戴着手套的手的手腕处的手套下面，并在第一只手套上脱下第二只手套；④将手套丢弃在医疗垃圾箱中。

2.3.2 脱防护面罩(图8) 此时防护面罩外部是污染面！①手卫生后，拉起防护面罩的头带，从后面取下防护面罩；②如果物品可重复使用，则放置在指定的容器中进行再消毒使用。否则，丢弃在医疗垃圾箱中。

2.3.3 脱防护服或隔离衣 此时隔离衣或防护服外面以及手套外部都是污染面！手卫生后，脱防护服或隔离衣以及内层手套和靴套。

(1) 脱隔离衣(图9) ①需要用戴手套的手抓住前面的隔离衣，将其从身体上拉开，这样颈部系带就断了；②将隔离衣向内折叠或卷成一束；③同时脱掉内层手套，可以用手触摸隔离衣的内侧。把隔离衣和手套扔进医疗垃圾箱。

图2戴外科口罩/N95口罩

图5穿隔离衣或防护服

图6加面屏

图7脱去外层手套

图8脱防护面罩

图9脱隔离衣

(2) 脱防护服 ①拉开防护服后由内向外卷，把外面的污染面卷在里面，干净的面留在外面；②连带内层手套和靴套一起脱下，扔进医疗垃圾箱；③脱的时候注意不要触碰防护服的外侧。

2.3.4 快速手消毒 快速手消毒后重新戴一副手套。

2.3.5 摘护目镜(图10) 此时护目镜或面罩外部是污染面！①手卫生后，拉起护目镜的头带(注意不要碰到自己的头发或皮肤)，从后面取下护目镜；②如果护目镜可重复使用，则放置在指定的容器中进行再消毒使用，否则，丢弃在医疗垃圾箱中。

2.3.6 脱口罩(图11) 口罩前部是污染面，请勿触摸！手卫生后，在不接触前面的情况下，抓住口罩的尾部系带或松紧带取下，丢弃在医疗垃圾箱中。

图10 摘护目镜图11 脱口罩

2.3.7 脱帽子 手卫生后，头向前倾斜，从头顶摘下帽子，不要触碰皮肤或者头发等处。

2.3.8 消毒鞋子 手卫生后，过氧化氢消毒纸巾或者喷雾消毒鞋子。

2.3.9 脱手套 手消毒后脱掉手套，丢弃在医疗垃圾箱中。

2.3.10 手卫生 流动水七步洗手法。

2.3.11 检查 和监督者一起检查全身有无患者的分泌物、血液等，是否有潮湿处等。