左金温胆汤治疗反流性食管炎36例临床观察*

葛娅琳 任青伟 邵学军 史 莹

东阳市中医院 浙江 东阳 322100

反流性食管炎（RE）是一种消化道功能障碍性疾病，主要表现为烧心、反酸、嗳气等不适，在我国患病率可达4%左右[1]，近年来更有上升的趋势，多数RE患者病情反复发作迁延难愈，明显影响患者的生活质量，甚至可导致Barrett食管、食管狭窄及食管腺癌等的发生[2]。目前西医普遍采用质子泵抑制剂(PPIs)或H2受体拮抗剂（H2RAs）联合促胃肠动力类药物治疗RE[3]，但存在用药治疗时间长及停药后易复发等弊端，且有部分病人对其缺乏敏感性[4]。本病属中医学“吞酸”“反胃”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴，病机以肝胃郁热为主。笔者采用第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈永灿主任中医师的经验方左金温胆汤治疗RE36例，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：观察病例72例均为2017年9月～2019年10月我院消化科门诊患者，按照就诊时间顺序随机分为两组。试验组36例，其中男性19例，女性17例；年龄30～64岁，平均年龄49.7±5.8岁；病程2～13月，平均病程6.4±4.3月。对照组36例，其中男性20例，女性16例；年龄28～65岁，平均年龄47.5±6.7岁；病程3～11月，平均病程7.4±5.2月。2组患者的一般资料比较，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准：①西医诊断标准：参照《RE诊断及治疗指南（2003年）》[5]拟定：具有典型症状为烧心、反酸等；行胃镜检查并按照洛杉矶分级标准，诊断并分级（正常、A、B、C、D级）；PPIs诊断性治疗试验阳性；24小时食管PH监测提示存在异常。②中医诊断标准：参照《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2010年）》[3]，中RE的肝胃郁热证拟定。主症：反酸，胸骨后烧灼样疼痛，嘈杂感，胸胁两肋胀满感；次症：易怒，口苦，口干，大便干结；舌脉象：舌质红、苔黄腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准：符合RE的中医及西医的诊断标准者；年龄为18～65岁；1周内未用过中西药者；同意接受治疗并签署知情同意书者。

1.4 排除标准：患有严重的心脑血管、代谢性疾病等基础疾病者；有消化道出血、溃疡或肿瘤者；治疗期间计划怀孕、孕妇或哺乳期妇女；对治疗药物过敏者。

2 治疗方法

两组均服用西药雷贝拉唑钠肠溶片(江苏豪森药业股份有限公司)lOmg，每日2次，早晚餐前半小时服用。

2.1 试验组：加用左金温胆汤，方药组成：姜竹茹12g，茯苓15g，姜半夏、枳实、陈皮各10g，炙甘草、黄连各6g，吴茱萸3g，蒲公英30g。每日1剂，早晚分2次水煎服。若泛酸甚者，加煅乌贼骨、珍珠母；若咽痛甚者，加木蝴蝶、蝉衣；如咳嗽、咳痰甚者，加旋覆花、瓜蒌皮、射干。

2.2 对照组：加用枸橼酸莫沙必利片(亚宝药业股份有限公司)5mg，每日3次，餐前半小时服用。

两组均连续用药8周。

3 疗效观察

3.1 中医证候判定疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则（2002年）》[6]的疗效评价标准，中医证候积分主症按照无、轻、中、重分别记为0、2、4、6分，次症及舌脉分别记为0、1、2、3分；采用尼莫地平法计算疗效指数，即疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)／治疗前积分×100%。痊愈：疗效指数为95～100%；显效：疗效指数为70～94%；有效：疗效指数为30～69%；无效：疗效指数＜30%。总有效率为痊愈率、显效率及有效率之和。

3.2 胃镜下疗效判定标准：试验结束后即复查电子胃镜，按洛杉矶分级标准，将RE的内镜下表现分别记为0～4分（正常记为0分、A记1分、B记2分、C记3分、D记4分）。内镜疗效评价标准：痊愈：食管下端粘膜正常；显效：食管下端黏膜仍有炎症表现，但积分较前减少2分；有效：食管下端黏膜仍有炎症表现，但积分较前减少1分；无效：食管下端黏膜仍有炎症表现，且积分较前无变化。

3.3 统计学方法：所有统计采用SPSS 19.0软件处理。计量资料采用t检验、配对t检验、秩和检验或配对秩和检验等方法；计数资料采用校正检验、Fisher精确检验等，等级资料采用Wilcoxon秩和检验分析。

3.4 治疗结果：分述如下。

3.4.1 两组中医证候疗效比较：试验组总有效率为94.4%，对照组有效率为75.0%，经χ2检验，差异有统计学意义，(χ2=5.258，P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者中医证候疗效比较

3.4.2 两组胃镜下疗效比较：试验组总有效率为91.7%，对照组有效率为72.2%，经χ2检验，差异有统计学意义，（χ2=4.600，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者胃镜下疗效比较

4 体会

RE的病位在食管，为胃所主，与肝胆相联。诸家对本病的病因病的认识纷繁众多，但皆认为脾胃升降失调为RE的病机基础。有学者认为各类证型的RE核心病机是胃失和降，治疗应以“通降法”贯穿治疗始终。然《寿世保元·吞酸》云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”[7]说明反酸等症状与肝胆的疏泄失调不无关系。也有人认为本病病机不仅与脾胃升降功能相关，而且与肝胆的疏泄功能有着极其密切的关系，同时，郁热证为其最常见的证候[8]。根据《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸,暴注下迫，皆属于热……诸逆上冲，皆属于火。”各种反酸、呕吐症状的发生是由于火热之邪影响脾胃运化所致。故陈师认为，本病的病机变化多由肝胆失于疏泄，郁而化热，横逆犯胃，胃失和降，而见反酸、嗳气等诸症，临证以清肝利胆，和胃降逆为治法，方取左金温胆汤治疗本病。方中黄连泻肝火、清胃热，肝火清，则解肝之横逆犯胃，胃热降，则和胃气；吴茱萸入肝散郁，以增降逆之功；半夏辛温燥湿，而和胃止逆；竹茹清胆和胃，止呕除烦；陈皮、枳实降气导滞；茯苓健脾渗湿，以防湿热之弊；甘草和中，调和诸药。再加蒲公英清热利胆。诸药合用，共奏肝热利胆，和胃降逆之功。临床观察结果表明，左金温胆汤联合PPIs能有效治疗RE，在改善RE患者的临床症状、内镜下病变方面均优于常规西医治疗。综上所述，陈永灿主任中医师经验方左金温胆汤治疗肝胃郁热型反流性食管炎疗效良好，具有临床推广意义。

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