宣肺健脾方治疗COPD稳定期气道黏液高分泌的临床疗效观察

马建岭 季坤 董尚娟 王丽云 张艳霞 温绍惠 史利卿

摘要  目的：观察宣肺健脾方治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期气道黏液高分泌的临床疗效。方法：选取2012年1月至2014年3月北京中医药大学东方医院收治的符合标准的COPD稳定期患者70例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组35例，观察治疗前后咳痰量（VAS）、主要症状体征积分的变化情况，同时采用COPD评估测试（CAT）中文版评价治疗前后患者的生命质量。结果：观察组有效率87.9%，对照组有效率为55.2%，观察组显著优于对照组（ P <0.01）;治疗后2组主要症状体征积分及咯痰量均显著下降，观察组更为明显，差异有统计学意义（ P <0.01）;2组均能改善患者慢性阻塞性肺疾病CAT评分（ P <0.01），组间差异无统计学意义。结论：宣肺健脾方治疗COPD稳定期患者，能够显著减少痰液分泌，减轻临床症状，同时改善患者生命质量，疗效显著。

关键词  肺胀;宣肺健脾;肺脾同治;慢性阻塞性肺疾病;稳定期;气道黏液高分泌;视觉模拟评分;COPD评估测试

Clinical Efficacy Observation of Xuanfei Jianpi Recipe In Treating Airway Mucus Hypersecretion in Stable COPD

MA Jianling，JI Kun，DONG Shangjuan，WANG Liyun，ZHANG Yanxia，WEN Shaohui，SHI Liqing

（Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract Objective： To observe the clinical effects of Xuanfei Jianpi Recipe on airway mucus hypersecretion in stable COPD. Methods： A total of 70 patients with stable COPD were selected and randomly divided into an observation group and a control group（35 cases in each group）.The changes of expectoration（VAS）and main symptoms scores before and after treatment were observed，and the Chinese version of COPD Assessment Test（CAT）was used to evaluate the quality of the patients life before and after treatment. Results： The effective rate of the observation group was 87.9%，and the control group was 55.2%.The observation group was significantly better than the control group（ P <0.01）.The main symptoms and the expectoration of the 2 groups were significantly decreased after the treatment，and the observation group was more obvious，and the difference was statistically significant（ P <0.01）.The 2 groups could improve the CAT score of the patients with chronic obstructive pulmonary disease（ P <0.01）and There was no statistical difference between the 2 groups. Conclusion： Xuanfei Jianpi Recipe can treat patients with chronic obstructive pulmonary disease，significantly reduce the secretion of sputum，reduce the clinical symptoms and improve the quality of life of patients，and the clinical effects are significant.

Keywords  Lung distension; Ventilating lung and invigorating spleen; Combined treatment of lung and spleen; Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Stable stage; airway mucus hypersecretion; Visual Analogue Scale; COPD Assessment Test

中圖分类号：R259 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.021

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）临床常见，并且随着社会人口结构不断的老龄化、及基于持续暴露于慢阻肺危险因素，其发病率明显增加，严重危害患者的身心健康，目前世界上由于COPD致死的人数已跃居疾病谱第四位[1]，至2020年，COPD将成为世界第3位致死疾病[2]。随着社会经济的发展，人们对生命质量的要求日益提高，因此对COPD稳定期的治疗日益重视，目前其主要临床症状为气道黏液高分泌导致的慢性咳嗽咯痰，研究表明是影响COPD病情和预后的独立危险因素[3]，因此痰液的清除对于该病的治疗非常重要，改善痰液物理化学性质为目前常用方案，在减少痰液生成方面尚欠理想治疗。中医认为其属“肺胀”“喘证”范畴，总的病性为本虚标实[4]，稳定期常见肺脾两虚、痰浊阻肺证，本研究以中医“标本同治”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”理论为依据，结合临床经验，着眼于痰液生成及祛除两方面，自拟宣肺健脾方，肺脾同治，标本兼顾，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2014年3月北京中医药大学东方医院呼吸科收治的患者共70例作为研究对象。查随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组35例，对照组脱落2例，所有病例均符合诊断标准。观察组中男20例，女15例;年龄48～69岁，平均年龄（60.3±5.8）岁;病程3～10年，平均病程（5.7±2.1）年;COPD II级20例，III级15例。对照组中男19例，女14例;年龄46～68岁，平均年龄（58.4±6.7）岁;病程3～12年，平均病程（6.1±2.4）年;COPD II级21例，III级12例。2组在年龄、性别、病程、疾病分级、初始症状积分方面经比较差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2011年修订版）》制定。

诊断：1）西医诊断慢性支气管炎或肺气肿;2）肺功能：吸入万托林后，第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%;3）除外其他气流受限性疾病，如支气管哮喘、结构性肺病、支气管扩张症、肺囊性纤维化，等。

分级：II级（II期、中度）：FEV1/FVC<70%，50%的预计值≤FEV1<80%的预计值，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰、气促）;III级（III期、重度）：FEV1/FVC<70%，30%的预计值≤FEV1<50%的预计值，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰、气促）。

COPD稳定期：患者慢性咳嗽、咯痰、喘憋气短等症状轻微或稳定。

中医诊断标准：参照《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》（中华中医药学会2008年制定）、《中药新药临床研究指导原则》（国家卫生部制定发布，1993年）、全国中医药高等院校教材《中医内科学》（田得禄主编，上海科技出版社）拟定。

肺胀——肺脾两虚、痰浊阻肺证：咳嗽，痰多色白易咯，喘息，呼吸气促，胸闷憋气，气怯声低，脘腹胀满，纳呆食少，体倦乏力，恶心欲吐，口粘不渴。舌质淡或偏胖，苔薄腻或浊腻，脉细滑。

1.3 纳入标准

1）年龄18～70岁;2）符合本病的中西医诊断标准，且属COPD稳定期Ⅱ、Ⅲ级者;3）神志清楚，病情稳定，可以正常交流。

1.4 排除标准

1）年纪在18岁以下、70岁以上者;2）存在严重呼吸系统疾病（如活动性肺结核、间质性肺病、气胸、肺部肿瘤等）;3）严重心脑血管疾病（如冠心病、急性脑梗死、脑出血、脑炎等）;4）妊娠或计划妊娠期妇女;5）已接受可能影响疗效指标的相关治疗者;6）过敏体质患者。

1.5 脱落与剔除标准

1）不符合纳入标准而被误入者，应予剔除;2）治疗过程中发现，资料不全、合并用药可能影响疗效判定，导致无法判定疗效者;3）依从性差，未按时服药、中止试验或患者自行退出者应视为脱落病例。

1.6 治疗方法

2组患者均按照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2011年修订版）》所制定的稳定期COPD的分级治疗方案给予基础治疗，COPDII级患者予茶碱缓释片（上海信谊嘉华药业有限公司，生产批号：110301，0.2 g/次，2次/日，口服），III级患者茶碱缓释片（同上）联合沙美特罗替卡松（葛兰素史克，生产批号：R612278，1吸/d）吸入治疗。对照组除基础治疗外，予盐酸氨溴索片（上海勃林格殷格翰药业有限公司，生产批号：384029，30 mg/次，3次/d，口服）。观察组除基础治疗外，予以宣肺健脾方，主要由炙麻黄、紫苑、茯苓、白术等观察组成，制成标准颗粒剂（北京中医药大学东方医院颗粒药房制备，生产批号：NO.100025），12 g/袋，1袋/次，2次/d。2组疗程均为30 d。

1.7 观察指标

1）一般性资料：姓名、性别、年龄等。

2）临床症状积分比较：根据《中药新药临床研究指导原则》制定，包括疾病常见症状、体征及舌脉等指标，并对其进行分级量化形成积分，在患者初诊及复诊时由观察人员认真填写《COPD稳定期临床观察表》，评分按照线性量法，以4分制评分：正常为0，轻为1，中为2，重为3，判断进行评分;脉象异常为1分。

3）痰量比较：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS），应用10 cm直线，标有10个刻度，两端分别表示“无痰”（0），和“想象中最多的痰”（10），患者根据其感受程度，在直线部位相应部位做标号，从其到0分端的距离即为评分分数，临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对治疗的效果进行较为客观的评价。

4）生命质量评分：采用COPD评估测试（COPD Assessment Test，CAT）中文版[5]进行评分，内容包括：咳、痰、胸闷、活动耐力、家务、外出信心、睡眠和精力等8个问题，患者自行打分（0～5分）。

1.8 疗效判定标准

采用尼莫地平法，公式：療效指数（ n ）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%。痊愈：症状消失，或积分改善大于等于95%者;显效：症状多数消失，或积分改善在70%与95%之间;好转：症状明显减轻，积分改善在30%与70%之间;无效：症状无变化甚至变差，或积分改善率小于30%者。

1.9 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，描述用均数±标准差（  ±s ）表示，计数资料应用χ2检验，计量资料应用 t 检验，等级资料应用秩和检验。双侧检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病疗效

2组疗效差别显著，有统计学意义（秩和检验， Z =-2.809， P <0.05）。结果提示：观察组愈显率9.1%，总有效率87.9%;对照组愈显率2.6%，总有效率55.2%。中药对本病疗效优于对照组。见表1。

2.2 治疗前后积分

疗前2组症状积分差异无统计学意义（ P =0.562>0.05），有可比性。2组症状积分在治疗前后差异有统计学意义（ P <0.01）;治疗后2组症状总积分比较，差异有统计学意义（ P <0.01）。显示观察组及对照组对于本病均有疗效，但观察组在减轻症状方面好于对照组。见表2。

2.3 治疗前后痰量VAS评分

治疗前2组VAS评分差异无统计学意义（ P >0.05），有可比性。2组治疗前后痰量VAS评分比较，差异有统计学意义（ P <0.01）;治疗后2组VAS评分比较，差异有统计学意义（ P <0.01）。显示观察组及对照组在痰量改善上均有疗效，观察组效果更加明显。见表3。

2.4 治疗前后生命质量评分（CAT）

治疗前2组CAT评分差异无统计学意义（ P >0.05），有可比性;2组CAT评分在治疗前后差异有统计学意义（ P <0.01）。显示观察组及对照组均能改善患者生命质量;从疗后评分看，观察组效果更加明显，但差异无统计学意义（ P >0.05）。见表4。

3 讨论

中医认为COPD属为“肺胀”“喘证”范畴，病性多为本虚标实，病位在肺，与脾肾密切相关，基本病机多为各种因素导致肺、脾、肾三脏虚损，进而痰浊、瘀血、水饮3种病理产物体内聚集，影响肺之正常宣发肃降功能而致病，稳定期可见肺气虚、脾气/阳虚、肾气/阳虚、痰浊阻肺等[6]，临床上常见肺脾两虚、痰浊阻肺证，究其本质，与肺脾关系最为密切，近期多项临床[7-11]及实验方面[12-13]围绕相关证候进行了探讨。首先，“肺主气”，肺气宣降不利，升降失常，则产生咳喘之症，久则肺气虚，主气功能失调;其次，脾象土，万物皆生化于土，脾与肺具有土金相生母子关系，二者在生理和病理上同气相求，同声相应，相互影响。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚痰聚肺失宣降，肺气上逆而咳喘，人体水液代谢与肺脾密切相关，早在《素问·经脉别论》就有：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”的论述。《医宗必读·卷之九》也写到：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”。若脾虚，一则脾失健运，水液不化，聚湿生痰。痰浊上贮于肺，肺失宣降而喘咳痰嗽。二则脾土不滋肺金，使肺主行水及宣发肃降功能失职。津液停易为痰，痰阻气机，肺气上逆而喘咳不止。故治疗上应予宣肺健脾，肺脾同治，才能从根本上减少痰浊的生成，以绝痰湿之源，痰浊得除，肺病易痊。

课题组结合传统中医理论及临床经验，认为COPD稳定期气道黏液高分泌状态符合中医痰饮证的特征[14]，以“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”理论为依据，结合痰饮证“温药和之”的治疗大法，自拟宣肺健脾方。方中炙麻黄乃肺经专药，辛开苦降，以宣为主，善散邪宣肺以止咳平喘，炙紫苑辛可益肺，苦能降气，辛而不燥，润而不寒，补而不滞，和麻黄共奏宣降肺气，消痰止咳之功;茯苓甘淡性平，健脾利湿以化痰饮，饮属阴邪，非温不化，和桂枝温阳以化饮，苓、桂相伍，一利一温，合奏温化渗利之效;白术、清半夏甘苦辛温，入脾胃经，共用健脾燥湿化痰，脾气健运，则痰湿去而不复;白芥子辛能入肺，温能发散，可温肺利气消痰;紫苏子下气行痰，止咳平喘，使气降而痰不逆;莱菔子长于利气，使气行则痰行，以上“三子”均可通过行气以消痰，正如庞安时所说：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水，故善治痰者，不治痰而治气，气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”。以上诸药多辛温之品，胆星微辛苦凉，反佐以化痰消火;使以甘草，调药和中。

COPD是一类气流受限且不能完全可逆的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生命质量，其病情评估关系到诊疗方案的选择及疗效的评定，生命质量评估是病情评估一项重要内容，虽然肺功能是其诊断分级的金标准，但临床发现FEV1往往并不能恰当反应患者病情及生命质量，且相当多基层医院不具备开展肺功能的条件[15]。

COPD评估测试（CAT评分），2009年由Jones PW教授设计推出，是一种可完全根据患者日常生活情况完成、简单的、全新的问卷，项目包括咳嗽、咳痰量、胸闷、登高后气喘情况、疾病对日常活动的影响、疾病对外出的影响、睡眠质量和精力状态共计8个内容，可以较好地反应患者的生命质量根据，最新指南推荐应用，相关文献报道其与6分钟步行试验、英国改良的医学研究学会量表（Modified Medical Research Council，mMRC）具有较好的相关性[5，16]，证实其良好的信度和效度。因此，本研究应用宣肺健脾方和常规西医治疗方案，对COPD稳定期气道黏液高分泌状态进行干预，除观察有效率、主要症状体征积分、咯痰量（VAS评分）外，还应用该评分评估生命质量，结果显示，宣肺健脾方治疗的有效率显著高于对照组，能有效减少患者咯痰量及患者主要症状体征积分，并能明显改善患者生命质量，提示基于中医传统“标本兼治”“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”理论，采用宣肺健脾法治疗COPD稳定期患者，在宣肺行气化痰的基础上，同時益气温阳健脾已绝生痰之源，进而减轻气道黏液高分泌状态，缓解病情，正如《景岳全书》上所说“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”，研究证明疗效显著，为今后COPD稳定期的治疗提供了更好的思路，有临床推广应用价值，相关疗效机制也值得进一步深入探讨。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.

[2]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（2018 report），www.goldcopd.org.

[3]Yongchun Shen，Shaoguang Huang，Jian Kang，et al.Management of airway mucus hypersecretion in chronic airway inflammatory disease：Chinese expert consensus（English edition）[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Disz，2018，13：399-407.

[4]张允岭.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2015：86.

[5]王勇，陈江，陈兆俊.COPD评估测试在慢性阻塞性肺疾病临床评价中的意义[J].浙江实用医学，2017，22（5）：332-333，354.

[6]黄锦榕，洪敏俐，李灿东，等.基于聚类分析的慢阻肺稳定期中医证型分布特征及其与临床综合指标相关性研究[J].亚太传统医药，2018，14（5）：107-111.

[7]王东，刘江.益肺健脾颗粒改善老年慢阻肺患者肺功能及免疫功能[J].世界中医药，2016，11（12）：2634-2636，2640.

[8]韩健，李友林.温润辛金培脾法对慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁（肺脾两虚型）患者的疗效观察[J].中华中医药杂志，2015，30（5）：1648-1651.

[9]马立章.加味益肺健脾汤联合固肾定喘丸治疗COPD稳定期43例临床观察[J].中国民族民间医药，2018，27（8）：77-79.

[10] 朱晓琳.加味补肺纳气汤联合黄芪注射液穴位注射治疗肺脾气虚证COPD稳定期临床研究[J].亚太传统医药，2018，14（1）：189-191.

[11]楊玮.中西医结合治疗老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）的疗效分析[J].系统医学，2018，3（3）：19-20，23.

[12]孙杰，桑凯，王东晓，等.肺脾两虚型COPD模型大鼠下丘脑、胃组织Ghrelin及其受体的表达变化[J].中国实验方剂学杂志，2018，24（4）：124-130.

[13]毛静，李亚，李素云，等.补肺健脾方调控TNF-α/TNFR/NF-κB通路对COPD大鼠骨骼肌炎性反应的影响[J].中华中医药杂志，2018，33（5）：1863-1867.

[14]马建岭，席宁，史利卿.以中医痰饮病机理论探讨慢性阻塞性肺疾病稳定期气道黏液高分泌机制及治疗方法[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2012，19（3）：37-39.

[15]文富强，陈磊.GOLD 2017更新与中国慢阻肺临床实践[J].西部医学，2018，30（1）：1-2，7.

[16]杨仕钰，薛岑.6MWT、CAT评分在COPD病情评价中的应用意义[J].现代医药卫生，2018，34（5）：728-732.

（2018-06-14收稿 责任编辑：苍宁）

基金项目：东方医院“1166”人才培养项目（040204001001002012）;卫计委国家临床肺病重点专科（2011-1201）;丰台区卫生系统科学研究项目（2011-84）;北京中医药大学科研基金项目（2013-JYBZZ-JS-083）作者简介：马建岭（1982.07—），男，博士研究生，副主任医师，研究方向：呼吸系统疾病的中医药治疗，E-mail：ponymjl@sina.com通信作者：史利卿（1965.01—），男，博士研究生，教授/主任医师，研究方向：呼吸系统疾病的中医药治疗，E-mail：shiliqing3662@sina.com