三子养亲汤加减治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病

庞彩苓 宋晓南 王琼

摘要  目的：分析三子養亲汤加减治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的临床疗效，及对患者呼吸功能和改良的英国医学研究委员会呼吸困难评级表（mMRC）评分的影响，探讨其可能的疗效机制，为临床稳定期COPD患者治疗方案的制定提供参考。方法：选取2016年1月至2018年1月潍坊市中医院收治的稳定期COPD患者108例作为研究对象。按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组54例。2组患者均行稳定期COPD常规综合治疗，观察组加用三子养亲汤加减辨治。2组患者均连续治疗观察8周为1个疗程。比较2组患者治疗前、后主要临床症状积分（咳嗽、神疲乏力、恶风）、肺功能（FFVC、FEV1、FEV1/FVC）、mMRC分级、6分钟步行试验（6MWT）、日常生活能力气短临床评级变化。收集并比较2组患者治疗过程中急性发作次数、药物不良反应发生率。结果：1）完成治疗后，2组患者咳嗽、神疲乏力、恶风临床症状积分均较治疗前下降，且观察组各项症状评分均低于对照组（ P <0.05）。2）2组患者完成治疗后肺功能指标FFVC、FEV1、FEV1/FVC均较治疗前提高，且观察组高于对照组（ P <0.05）。3）2组患者完成治疗后mMRC0级率、1级率均较治疗前升高，其研究高于对照组，3级率、4级率较治疗前降低，且研究低于对照组（ P <0.05）;4）2组患者完成治疗后，6MWT距离较治疗前明显提高，且观察组高于对照组（ P <0.05）;5）2组患者完成治疗日常生活能力气短临床评分0级率、1级率均较治疗前升高，且高于对照组，4级率、5级率较治疗前降低，且低于对照组（ P <0.05）;6）2组患者治疗过程中未收集到明显药物不良反，均未发生急性发作。结论：三子养亲汤加减治疗稳定期COPD患者，可有效缓解患者临床症状，肺功能，提升患者mMRC评分，综合提升治疗效果，且未增加药物不良反应，具有较高的临床价值。

关键词  稳定期慢性阻塞性肺疾病;三子养亲汤;加减辨治;肺功能;呼吸困难评分;临床症状;生活能力;不良反应

Treatment of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Sanzi Yangqin Decoction

PANG chailing1，SONG xiaonan1，WANG qiong2

（Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Weifang 261041，China）

Abstract Objective： To analyze the clinical effects of Sanzi Yangqin Decoction on patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD）and its influence on patients′ respiratory function and the modified British Medical Research Council Dyspnea Rating Scale（m-MRC）Scores，and to explore its possible therapeutic mechanism，so as to provide reference for the formulation of treatment plan for patients with stable COPD. Methods： A total of 108 patients with COPD who were treated in Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2016 to January 2018 were selected as the study subjects.According to random number table method，the patients were randomly divided into a control group and a study group with 54 cases in each group.The 2 groups of patients were treated with COPD routine comprehensive treatment in stable stage.The study group was treated with modified Sanzi Yangxin Decoction.The 2 groups of patients were observed for 8 weeks as a course of treatment.The changes of main clinical symptom scores（cough，fatigue，nausea），pulmonary function（FFVC，FEV1，FEV1/FVC），mMRC classification，6-minute walking test（6MWT）and clinical rating of shortness of breath were compared between the 2 groups before and after treatment.The number of acute episodes and the rate of adverse drug reactions were collected and compared between the 2 groups. Results： 1）After treatment，the scores of cough，fatigue and cachexia in both groups were lower than those before treatment，and the scores of symptoms in the study group were lower than those in the control group（ P <0.05）.2）The lung function indexes FFVC，FEV1 and FEV1/FVC of the 2 groups after treatment were all higher than those before treatment，and the study group was higher than that of the control group（ P <0.05）.3）The grade 0 and grade 1 rates of mMRC in the 2 groups were higher than those before treatment，and the study was higher than that in the control group.The grade 3 and grade 4 rates were lower than those before treatment，and the study was lower than that in the control group（ P <0.05）.4）After treatment，the distance of 6MWT in the 2 groups was significantly higher than that before treatment，and the study group was higher than that in the control group（ P <0.05）.5）Both groups of patients completed the treatment of daily life shortness of breath clinical scores of grade 0 and grade 1，which were higher than those before treatment.The study was higher than the control group，and grades 4 and 5 rates were lower than those before treatment.The study was lower than the control（ P <0.05）.6）No significant adverse drug reactions were collected during treatment in both groups，and no acute episode occurred. Conclusion： Modified Sanzi Yangqin Decoction can effectively relieve the clinical symptoms and lung function of patients with stable COPD，improve the mMRC score of patients，and comprehensively improve the therapeutic effects，without increasing adverse drug reactions，so it has high clinical value.

Keywords  Stable chronic obstructive pulmonary disease; Sanzi Yangxin Decoction; Modified differentiation and treatment; Lung function; Dyspnea score; Clinical symptoms; Living ability; Adverse reactions

中图分类号：R242 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.025

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）在世界范围内均属医疗难题，其具有发病率高、迁延难愈、严重影响生命质量，且病死率高的特点。据世界银行和世界卫生组织统计分析，COPD占据世界医疗经济负担的第5位[1]，近年来，COPD病死率已升至全球死亡原因的第3位，是严重威胁人类健康和生命质量的疾病。稳定期COPD指患者的咳嗽、咳痰和氣短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态[2]。此阶段治疗的目标为：减轻当前症状（缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况）及降低未来风险（防止疾病进展、防止和治疗急性加重及减少病死率）[3]。目前COPD的发病机制尚未完全明确，在治疗方案的选择上，指南提出了中西医结合对稳定期COPD患者的治疗效果明显优于单纯的西医治疗[4-5]。基于此，国家中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会于2011年制定了《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》，指南中对稳定期COPD患者的治疗原则为辨证分型治疗，并明确了COPD属中医学“咳嗽”“喘病”“肺胀”范畴，并将COPD列为国家中医药临床研究基地重点病种。由此可见中医治疗稳定期COPD有其科学基础。在分析相关文献的基础上，本院采用三子养亲汤加减辨治稳定期COPD患者，并取得较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年1月潍坊市中医院收治的稳定期COPD患者108例作为研究对象。根据入组顺序编号，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组54例。2组患者性别、年龄、体质量、体质量指数、病程、中医证型、COPD严重程度分级比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。见表1。本方案经医院伦理委员会审核批准实施[伦理审批号2016（论）审第017号]。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[4]中对COPD的诊断标准：由经过培训的临床医师根据患者临床表现（呼吸困难或咳嗽、咳痰病史）、危险因素接触史（吸烟史和（或）环境职业污染及生物燃料接触史）、体征（吸人支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%）、X线片检查肺过度充气、实验室检查炎性反应指标，综合分析诊断为COPD。

1.2.2 中医诊断及分型标准 确诊为COPD后，由经过培训的中医师参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011年修订版）》[5]中的COPD辨证分型标准对患者进行诊断分型。1）肺气虚证：患者出现咳嗽、乏力、易感冒，伴或不伴、喘息、气短、动则加重、神疲、自汗、恶风，舌淡、苔白、脉细、沉、弱。2）肺脾气虚证：患者出现咳嗽、喘息、气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌胖白或伴齿痕，舌淡苔白;伴或不伴神疲，食少，脘腹胀满，便溏，自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱。3）肺肾气虚证：临床表现喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡，舌苔白，脉细，伴或不伴恶风，自汗，面水肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌胖伴或不伴齿痕，脉沉、弱。4）肺肾气阴两虚证：患者出现咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒，舌质红，脉细、数伴或不伴口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕，舌淡苔少、花剥，脉弱、沉、缓、弦。

1.3 纳入标准 1）年龄18～75岁;2）符合COPD诊断标准及中医COPD分型诊断标准，COPD严重程度为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型;3）临床症状均缓解;4）无多种药物过敏史，对本方案所用药物无过敏;5）信任中医药;6）患者了解参加此次研究利弊，愿意配合各项研究工作，签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎患者;2）伴有严重呼吸系统、消化系统、血液系统、泌尿系统、神经系统疾病者;3）哺乳期或妊娠期妇女;4）经评估其风险与获益不适合参加此项研究者。

1.5 脱落与剔除标准 1）因患者原因无法完成既定治疗方案者;2）研究期间因各种原因出现严重不良事件、并发症和特殊生理变化者;3）因非治疗原因致疗程未结束患者退出试验、失访或死亡者;4）随访资料不完整者。

1.6 治疗方法 2组患者均行稳定期COPD常规综合治疗，观察组加用三子养亲汤加减辨治。2组患者入组后举行健康宣教和指导。吸烟者督促戒烟，讲解COPD患者日常注意事项，避免如情绪、冷刺激，避免到空气不流通、粉尘、烟雾、有毒气体环境，学会病情自我控制方法（腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼），以及对就医指征的掌握。2组患者均予以β-受体体激动剂布地奈德福莫特罗粉吸入剂（AstraZeneca AB生产，注册证号H20140457），2吸/次，2次/d;异丙托溴铵气雾剂（北京海德润医药集团有限公司，国药准字H11022421）每日剂量1～2揿，3～4次/d。根据患者FEV1水平选择是否影响激素药物。观察组在对照组治疗基础上，再予以三子养亲汤辨证加减治疗。三子养亲汤组方：紫苏子10 g、白芥子10 g、炒莱菔子10 g、葶苈子10 g、大枣10 g、淮山药60 g、玄参30 g、陈皮6 g。加减辨治：肺气虚证者加用党参、黄芪、桃仁各15 g，白术、地龙各12 g，百部、杏仁、厚朴、桔梗各9 g，炙甘草6 g。肺脾气虚证加党参、黄芪各15 g，白术、茯苓、地龙各12 g，杏仁、川贝母、厚朴、紫菀各9 g，淫羊藿、炙甘草6 g。肺肾气虚证者加用人参9 g，黄芪15 g，枸杞子、赤芍、地龙各12 g，山茱萸、五味子、淫羊藿、浙贝母各9 g，炙甘草6 g。肺肾气阴两虚证中加用人参9 g，黄芪、黄精、熟地黄、麦冬各15 g，枸杞子、浙贝、地龙各12 g，肉桂3 g，牡丹皮、百部各9 g，炙甘草6 g;兼血瘀证者加用川芎、丹参、红花、莪术各5 g。上述方剂每日1剂，水煎，早晚分2次温服。2组患者均连续治疗观察8周为1个疗程。

1.7 观察指标

比较2组患者治疗前、后主要临床症状积分（咳嗽、神疲乏力、恶风）、肺功能（FFVC、FEV1、FEV1/FVC）、mMRC分级、6分钟步行试验（6MWT）、日常生活能力气短临床评级变化。收集2组患者治疗过程中急性发作次数、药物不良反应率并比较。

1.7.1 中医证候积分判定 参照《中药新药临床研究指南》《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011年修订版）》制定稳定期COPD患者临床症状积分判断标准：患者治疗前后，由同一位经过培训的中医师对患者的对患者的咳嗽、神疲乏力、恶风症状严重程度进行判断，根据临床表现的严重程度分为轻、中、重度，分别赋值1、2、3分。分值越高说明临床症状越严重。

1.7.2 肺功能指标检测 患者入组未治疗前、完成治疗后，由同一位经过培训的仪器操作人员采用肺功能检测仪（山东博科科学仪器有限公司，麦邦MSA99台车式肺功能仪）检测患者肺功能相关指标：第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC。每位患者连续测定3次，取最高和次高数据的均值作为测量报告指。

1.7.3 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）评级 患者入组后治疗前、完成治疗后，由经过培训的同一位医师参照mMRC标准对患者进行呼吸困难评价等级评定。按照呼吸困难的严重程度分为0-4级，0级为只在剧烈活动时才会出现呼吸困难，1级为在平地快走或爬小坡时会出现气短，2级表示平地行走因气短需要停下休息，3级表示平地行走100 m即需停下喘气，4级表示不能离家，否则会出现呼吸困难，甚至穿衣脱衣也会出现呼吸困难。

1.7.4 6MWT检测 患者入组后治疗前、完成治疗后，由经过培训的同一位医师对患者进行6MWT，统计患者6 min内步行距离。步行距离越长说明活动能力越强。

1.7.5 日常生活能力气短临床评级 患者入组后治疗前、完成治疗后，由经过培训的同一位医师对患者进行气短临床评分，分为0～5级，0级为正常获得无气短;1级为劳动时气短;2级为平地行走无气短，上楼梯、上坡有气短;3级为慢走超过百步即出现气短;4级为讲话或穿衣轻微活动即可出现气短;5级为安静时气短。

1.7.6 药物不良反应监测收集 治疗过程中指导患者观察药物不良反应，每月监测1次血常规、肝功、肾功，综合判定是否出现药物不良反应。

1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（  ±s ）表示，本研究所有数据均符合正态分布，用 t 检验进行;计数资料用率（%）表示，行χ2检验。以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后临床症状积分变化比较   完成治疗后，2组患者咳嗽、神疲乏力、恶风等临床症状积分均较治疗前下降，且观察组各项症状评分均低于对照组（均 P <0.05）。见表2。

2.2 2组患者治疗前后肺功能指标变化比较 2组患者完成治疗后肺功能指标FVC、FEV1、FEV1/FVC均较治疗前提高，且观察组高于对照组（ P <0.05）。见表3。

2.3  2组患者治疗前mMRC分级构成比较 2组患者完成治疗后mMRC0级率、1级率均较治疗前升高，且高于对照组，3级率、4级率较治疗前降低，且低于对照组（ P <0.05）。见表4。

2.4 2组患者治疗前后6MWT试验结果比较 对照组和观察组治疗前6MWT分别为（313.69±34.15）m、（309.36±34.21）m，2组患者完成治疗后分别为（359.47±38.31）m、（345.29±35.13）m，2组患者6MWT距离较治疗前明显提高，且观察组高于对照组（ P <0.05）。

2.5 2组患者治疗前后日常生活能力气短临床分级构成比较 2组患者完成治疗日常生活能力气短临床评分0级率、1级率均较治疗前升高，其研究高于对照组，4级率、5级率较治疗前降低，且研究低于对照组（ P <0.05）。见表5。

2.6 2组患者药物不良反应率比较 2组患者治疗过程中未收集到明显药物不良反，均未发生急性发作。见表6。

3 讨论

稳定期COPD的管理目标是减轻当前症状（缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况）及降低未来风险（防止疾病进展、防止和治疗急性加重及减少病死率）[6]。除了患者有良好的生活习惯及遵循COPD控制相关措施外，药物治疗是该阶段患者控制病情进展最为有效的措施。目前常用支气管舒张剂及激素治疗，在改善患者阻塞性气道方面具有确切疗效[7]，但由于稳定期COPD患者需要长期用药，这些药物对患者造成的不良反应是导致患者用药依从性差的主要原因。寻找不增加药物不良反应而能起到更好控制症状、改善肺功能、运动能力的治疗方案是临床医生所面临的重大挑战。中医在治疗慢性病方面颇有建树[8-9]。2011年中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定了《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011年版）》，开启了临床中医规范诊疗COPD的时代。

中医学将COPD归于“喘证”“肺胀”等范畴。病机为本虚标实，久病肺虚。其发病于肺而致痰濕内生、肺失宣降，为本虚标实病机。外邪内侵长时间得不到有效改善积滞于内，此阶段以本虚为主，肺气亏虚，继而伤及脾、肾，形成肺、脾、肾三脏同亏虚的病理状态[10]。肺、脾、肾是机体三元真气所在即为均为元气。李东垣在《脾胃论》中曰：“《黄帝针经》云：上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之瞑眩[11-12]此三元真气衰惫，皆由脾、胃先虚，而气不上行所致也。加之以喜、怒、悲、忧、恐、危亡速矣”。此论中的三元即为肺、脾、肾三脏元气。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则乃为痿厥心烦，补足外踝下留之[13-14]。故临床治疗COPD应辨明三脏虚实病机予以对症治疗。肺气亏虚为初始病机，肺气虚“百脉难行”，“治节无度”，而致周身无清气濡养，浊气滞于胸中， 肺渐膨满[15]。肺虚日久，子盗母气，致脾失健运。脾为水谷化精之脏，脾失健运而致水停湿滞，聚而为痰积郁于肺，形成咳喘。肺、脾虚皆为气虚，日久致宗气化生失调。宗气为肾主纳气，肺主呼气，肺病日久殃及肾，耗伤肾气，肾不纳气加重喘息[16]，故《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011年版）》中将稳定期COPD分为肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚证型。

本研究采用三子养亲汤加减辅助西药治疗稳定期COPD，结果显示，较之于单纯的西药治疗，其在缓解患者临床症状、提升患者呼吸功能、运动能力，减轻患者呼吸困难严重程度（mMRC评分）方面优势明显。且未增加药物不良反应率。三子养亲汤组方源自张秉成《成方便读》卷3[17]。原方治老人气实痰盛，喘满懒食等证。经过多年发展，由最初的紫苏子、白芥子、莱菔子为基础，各代医家在此基础上，根据脏器病变部位、虚实加减治疗气滞、痰湿、食积等多种疾病[18]。方中白芥子温肺化痰，利气散结;苏子降气化痰，止咳平喘;莱菔子消食导滞，下气祛痰;葶苈子泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿，泄热逐邪;大枣补中益气，养血安神，善治脾虚;陈皮理气健脾，燥湿化痰;淮山药治诸虚百损;玄参滋阴降火，解毒散结[19]。诸药相伍，达到化痰、理气、益气、补中、消胸中痰湿水积滞的目的，再根据患者辨证予以加减化裁，达到治疗目的。

综上所述，三子养亲汤加减治疗稳定期COPD患者，可有效改善患者临床症状及肺功能，提高患者mMRC评分，综合提升治疗效果，且未增加药物不良反应，具有较高的临床价值。

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（2019-01-28收稿 责任编辑：芮莉莉）

基金项目：山东省中医药科技发展计划项目（2012-284）作者简介：庞彩苓（1979.06—），女，硕士研究生，副主任中医师，研究方向：慢阻肺及肺纤维化的中西医结合治疗，E-mail：47948437@qq.com