案例讨论教学法在留学生《临床肿瘤学》实践教学中的应用研究

雷程 ，艾小叶 ，赵兵 *（通讯作者）

（1.新疆医科大学第三临床医学院/附属肿瘤医院 胃肠外科，新疆 乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学第三临床医学院/附属肿瘤医院 日间病房一病区，新疆 乌鲁木齐 830011）

0 引言

随着我国恶性肿瘤发病率的逐年增高，使其已经成为我国居民死亡的首位原因，恶性肿瘤的有效防治也成为当下医学界面临的时代难题，加速优秀肿瘤学专科人才的培养成为医学教学迫切需要解决的问题[1]。随着新疆丝绸之路经济带医疗服务中心的不断建设，周边国家来新疆医科大学留学的学生人数逐年增多。新疆医科大学第三临床医学院（附属肿瘤医院）自2009年起在新疆医科大学留学生中开展《临床肿瘤学》这一课程的教学，旨在增强留学生对肿瘤性疾病的认识，树立综合治疗的理念。与中国学生相比，留学生因为语言沟通障碍，教学困难主要体现在实践教学中，学生无法与患者进行沟通，降低了实践教学的效果。因此，在2014年级临床医学留学生《临床肿瘤学》实践教学中，我们采用了病案讨论式教学方法，通过分析讨论具体的病例，极大调动了留学生学习《临床肿瘤学》课程的兴趣，做到了理论联系实际，受到了学生的好评，同时也使带教教师积累了一定的教学经验并能借鉴到留学生其他临床课程的教学中。

1 病例讨论教学的实施

1.1 案例的筛选。因为《临床肿瘤学》教学时数少，理论课的讲授以基本概念为主，因此在病案选择时，首先，要求教师选择的案例必须典型，使学生能够举一反三，并能够涵盖所有理论课的知识点，尤其应该将目前国际上通行的MDT（multidisciplinary treatment）诊疗模式在案例中体现出来，提高学生的临床思维能力；其次，病史提供虽然要求简洁，但要能够反映出该疾病的主要特点，防止学生在确定诊断时天马行空，没有头绪，影响了教学的效果。

1.2 学生分组。依据授课班级的人数，将学生每10人分为一组，每两组讨论一份病例。讨论前需要向学生交待教学的内容和目的，要求每位组员都要积极参加讨论，讨论结束后，每组安排2名学生作为主要发言，其余学生可以补充。

1.3 教师提问。给出具体案例后，教师提问，内容包括：①该患者的初步诊断是什么；②依据初步诊断需要进一步完善哪些检查；③该疾病的诊断依据，还需要和哪些疾病鉴别；④该疾病该如何治疗，并提出具体的治疗依据；⑤治疗可能给患者带来哪些不良反应？该如何处理？依据留学生英文好的特点，可以提问目前国际上对该疾病的诊治有哪些最新的进展，以提高学生自主学习的积极性。

1.4 学生讨论。学生由抽签决定本组需要讨论的具体病例，教师给出40分钟的时间，由学生按照教师提出的问题自由讨论，教师需要观察，防止个别学生学习被动，思想开小差，鼓励每个学生都应该参与到讨论中。

1.5 教师总结。针对学生讨论的内容教师逐一进行点评，点评的过程中不应急于评定对与错，而应该引导学生建立起正确的临床思维模式，抓住疾病诊断的重点环节，加深学生的印象。举一案例，患者男性，75岁，2014年6月8日以“间断上腹痛12年，加重2周，呕血、黑便8小时”为主诉入院。12年前患者餐后出现间断上腹部烧灼样疼痛，持续约半小时可自行缓解，患者未行检查治疗。两周前患者腹部疼痛症状加重，伴食欲减退，自行口服“胃药”治疗（具体不详），效果欠佳。八小时前，患者突发上腹部饱胀不适，伴头晕、心慌、恶心并呕吐出咖啡色胃内容物量约150 mL，解柏油样便一次，量约500 g。近一年来体重下降8 kg。既往有吸烟史36年，每日约20支。入院查体：T：37.8℃，P：108次/分，R：22次/分，Bp：90/70 mmHg，神志清，精神欠佳，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹部剑突下压痛（+），无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿，肛门指诊未及异常。入院后进一步完善检查，Hb：82 g/L，大便隐血强阳性。肿瘤相关抗原：CEA：8.3 µg/l，CA19-9：40.2 ku/l。CT：胃窦前壁局部明显增厚，明显强化，外缘毛糙，胃周可见多发小淋巴结，最大者0.7cm，余胸腹盆腔脏器未见异常。胃镜：进镜至胃窦大弯侧可见一溃疡生长，上覆污苔，质地脆，触之易出血，取活检4块送检。胃镜活检病理学诊断：（胃窦）低分化腺癌。通过案例引导学生针对病史及阳性体征展开讨论，回忆并串联起既往所学知识。讨论过程中教师可通过针对性提问避免学生偏离或者遗漏学习重点。在学生充分讨论之后，教师再提供入院后的检查结果，组织学生对该疾病的诊断和治疗进行全面总结归纳，最终达到预期的教学目的和效果。

2 教学效果的评估

设计相关问卷调查表，了解学生对课程的满意度，并对相关问卷调查表的信度和效度评价，Cronbach’s α=0.9218，KMO α=0.9735，共发放问卷表113份，回收问卷表113份，见表1。

表1 留学生对病案讨论法的评价

对相应的问卷调查表进行总结分析，学生普遍认为在见习课采用案例讨论法能够培养学生的创新思维，激发学习兴趣，提高临床思维和实践能力，并且对疾病的整体认识有有所增强，学生间的团队合作精神也有了一定的提高。

3 讨论与分析

随着恶性肿瘤发病率的逐年增加，《临床肿瘤学》教学在临床医学生中显得尤为重要[2]。与中国学生相比，留学生思维活跃，课堂气氛较为活跃，同时外语基础好，对外文文献检索的能力强，对诊治最新进展的掌握程度高。然而在见习教学中因与中国患者语言沟通存在障碍，无法达到理想的实践教学的效果。病案讨论式教学方法，采用以案例为主导的教学，既避免了学生与患者直接沟通时的语言障碍，又达到了理论联系实际的目的。

3.1 提高学生自主学习能力。《临床肿瘤学》以讲解肿瘤学的基本概念，诊断及治疗方法等为主。因课时数少，不讲解具体疾病，而见习课学习的是具体的病例，鼓励学生自己思考，解决实际问题，变被动学习为主动学习，使其成为见习教学的主导，充分调动学生学习《临床肿瘤学》的兴趣。留学生在讨论案例时除掌握《临床肿瘤学》理论知识外，还应对具体的疾病有全面的认识，学生课前自学肿瘤科常见恶性肿瘤的相关理论知识，在见习课时，留学生可以针对临床实际案例进行充分的讨论，增强对病人临床表现的提炼能力，做到对要点善总结不遗漏，在加强理论知识的消化和吸收的同时，也提高了留学生自主学习《临床肿瘤学》的兴趣和能力。

3.2 将肿瘤多学科综合治疗和精准医学的理念贯穿于整个实践教学当中。目前肿瘤的治疗提倡的是多学科综合治疗和精准治疗，然而，目前临床肿瘤学教学的现状是各专科医生过分强调本专科在治疗中的重要作用，而忽略了多种治疗手段的综合运用。而案例选择的典型性刚好弥补了理论课的不足，以典型案例为主线，学生集中进行讨论分析，将多学科综合诊治的观念引入实践教学，培养学生的临床思维能力[3]。例如既往直肠癌的诊断和治疗，外科医师只讲手术治疗，内科医师只讲化学治疗，放疗科医师只讲放射治疗，学生的临床思维体系不完整，没有多学科思维诊治的概念，在病案讨论法讨论中，由理论课主讲教师主持，留学生作为参与的主导，但同时邀请胃肠外科、消化内科、放疗科、影像科、病理科等专业教师参与学生的讨论。首先，由留学生代表介绍病例；然后由教师引导学生对该病例的诊断和治疗进行充分的讨论，主要包括：患者可能的病因？考虑的诊断是什么？诊断的依据，还有哪些需要完善的检查？明确诊断后该如何进行治疗？期间，可邀请影像诊断医师进行现场读片，结合病历，重点介绍直肠癌CT及MRI检查的影像学特点；病理科医生介绍患者的常规病理诊断，复习病理切片，尤其在提倡精准医学的时代，注重对患者分子病理结果的解读，为后续患者依据驱动基因检测结果的精准治疗奠定基础；胃肠外科医师进行直肠癌手术指征及手术相关问题的讲解；放疗科医师重点介绍直肠癌放疗指征和靶区的勾画；最后，由消化内科医师依据目前直肠癌全程管理的理念，对病例进行归纳总结，形成综合性治疗方案。通过对直肠癌病案讨论教学，使留学生掌握直肠癌患者可以通过多学科综合治疗手段，获得长期的生存获益。

3.3 将医学人文情怀的熏陶渗透于留学生专业教育之中。对恶性肿瘤患者的人文关爱也是治疗的重要环节。但传统的学生被动接受学习的模式，并不能真正满足新型医学模式下注重人文素养和职业素质培养的要求，在很大程度上降低了留学生《临床肿瘤学》的教学效果和意义[4]。因此，有必要在留学生《临床肿瘤学》见习课中引入临床典型案例，这是对单一理论教学不足的有益补充，鼓励学生独立思考并解决临床实际问题，通过具体的病例，尤其是多学科综合治疗的病例，使学生充分认识恶性肿瘤病人治疗的复杂性和长期性，加强学生对患者的同情和关爱意识，从而提升留学生的医学职业素质及人文素养。

3.4 教学相长，提升教师的教学能力。在留学生《临床肿瘤学》病案讨论式教学中，学生充分应用所学到的理论知识，分析具体的病案，提出诊断和治疗的意见，从而成为了教学的主导。教师则要掌握教学内容的“全局”，正确引导学生展开讨论，避免讨论的盲目性的同时不遗漏教学过程中的关键知识点，最终达到解决临床案例所提出的具体问题的目的[5]。

病案讨论式教学法在临床医学专业留学生《临床肿瘤学》实践教学中的应用，激发了留学生学习《临床肿瘤学》的兴趣，提升留学生在医学实践中应用肿瘤学的知识解决临床实际问题的能力，将医学人文情怀的熏陶渗透于留学生专业教育之中，注重学生肿瘤多学科治疗理念的培植。同时，也拓宽了教师的知识体系，从全局出发展开教学实践活动，进一步提升自己的教学能力。