右美托咪定不同给药方法对心脏瓣膜置换术时血流动力学及心脏复跳的影响

高慎强 关善辉 韩沛坤

体外循环(CPB)下行心脏瓣膜置换术时，影响心脏复跳过程的因素非常多，比如血流动力学剧烈波动、心肌缺血、再灌注损伤、氧化应激、炎症反应等［1］。近年来许多临床研究证据表明，Dex 通过稳定血流动力学、抑制氧化应激、减轻炎症反应而具有一定的心肌保护作用，这些研究主要集中在Dex 对心肌损伤标志物和心律失常的影响方面［2，3］。本研究拟通过对Dex预处理、后处理和全程泵注三种不同给药方法进行比较，观察三种给药方法对体外循环下行心内直视瓣膜置换术时患者血流动力学和心脏复跳的影响，研究Dex的最佳给药方式，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月～2020 年3 月于本院择期行瓣膜置换术的患者120 例。纳入标准：年龄18～70 岁；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；无高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病；术前无心律失常、心力衰竭；无严重肝、肾功能异常；无神经、精神疾病史；无内分泌及免疫系统疾病史。排除标准：停机后再次转机；转机时间＞3 h。将患者随机分为D1 组(Dex 预处理)、D2 组(Dex 后处理)、D3 组(Dex 全程泵注)、C 组(空白对照)，每组30 例。本研究获得医院伦理委员会批准，并与所有患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min 均肌内注射吗啡0.1 mg/kg、东莨菪碱0.006 mg/kg。麻醉诱导依次缓慢给予咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，3 min 后行气管插管，吸入氧浓度为60%，术中维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。D1 组于麻醉诱导前给予Dex 0.5 μg/kg，继之以0.5 μg/(kg·h)的泵注至主动脉阻断前；D2 组于主动脉阻断后给予与D1 组相同剂量Dex 至主动脉开放；D3 组于麻醉诱导前给予与D1 组相同剂量Dex 至手术结束；C 组泵入与D3 组等容的生理盐水。麻醉维持：丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，舒芬太尼1～2 μg/(kg·h)，顺式阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)，维持脑电双频指数(BIS)值在40～60。术中液体治疗采用乳酸林格氏液、羟乙基淀粉130/0.4，并根据情况酌情使用多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油等血管活性药物，以维持非体外循环期间MAP 60～90 mm Hg，HR 60～100 次/min，中心静脉压(CVP)6～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，必要时输注悬浮红细胞以维持红细胞压积(HCT)≥27%。

1.3 体外循环 体外循环预充液使用复方电解质溶液和羟乙基淀粉130/0.4，晶胶比1∶2，灌注流量2.2-2.6 L/(m2·min)，维持MAP 为50～80 mm Hg，鼻咽温29～31℃，血红蛋白(Hb)为70～90 g/L。主动脉阻断后由主动脉根部灌注4℃4∶1 含血高钾停跳液，鼻咽温＞34℃后可以开放升主动脉，复跳后辅助循环时间为主动脉阻断时间的1/3 左右，肛温＞35℃，血流动力学稳定，电解质及酸碱平衡基本正常后可以缓慢减流量停机。

1.4 观察指标及判定标准 比较四组患者术中各时间点MAP、HR 水平、心脏复跳情况以及药物使用情况。分别记录T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6时患者的MAP、HR 水平。心脏复跳情况指记录主动脉开放后心脏复跳时间、自动复跳率、室颤及其他心律失常发生率。药物使用情况指记录各组舒芬太尼、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油用量。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者术中各时间点MAP、HR 水平比较 与T0比 较，C 组、D2 组T2、T3时MAP、HR水平均升高，D1 组、D3 组T1时MAP、HR 水平均降低，四组T5、T6时HR 水平均升高、MAP 水平均降低，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；四组T2时MAP、HR 水平与T3时比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。D1 组、D3 组患者T1、T2、T3时MAP、HR 水平均低于C 组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；D1 组、D3 组在T2、T3时MAP、HR 水平均低于D2 组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。D1、D3 组患者各时间点MAP、HR 水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 四组患者心脏复跳情况比较 D1、D2、D3 组患者心脏复跳时间均长于C 组，自动复跳率均高于C组，室颤及其他心律失常发生率均低于C 组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。D1、D2、D3 组患者心脏复跳时间组间两两比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；D1、D2 组患者自动复跳率均低于D3 组，室颤及其他心律失常发生率均高于D3 组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 四组患者用药情况比较 D1、D3 组患者舒芬太尼、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油用量均低于C 组和D2 组，且D3 组低于D1 组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 四组患者术中各时间点MAP、HR 水平比较()

表1 四组患者术中各时间点MAP、HR 水平比较()

注：与本组T0 比较，aP＜0.05；与C 组比较，bP＜0.05；与D2 组比较，cP＜0.05

表2 四组患者心脏复跳情况比较［，n(%)］

表2 四组患者心脏复跳情况比较［，n(%)］

注：与C 组比较，aP＜0.05；与D3 组比较，bP＜0.05

表3 四组患者用药情况比较 ()

表3 四组患者用药情况比较 ()

注：与D3 组比较，aP＜0.05；与D1 组比较，bP＜0.05

3 讨论

Dex 因具有较好的镇静、镇痛、抗焦虑以及抑制交感等特点而广泛应用于心脏手术麻醉［4］。研究显示，麻醉诱导前使用Dex 1 μg/kg，继之以0.4 μg/(kg·h)维持，直至切皮开始，能够降低合并肺动脉高压的二尖瓣置换术患者MAP、平均肺动脉压、肺毛细血管契压，而且外周循环阻力、肺循环阻力在胸骨切开后也呈下降趋势，并能够减少术中芬太尼的用量［5］。在本研究中，与C 组相比，D1、D3 组T1～T3时MAP、HR 水平均降低(P＜0.05)，这说明Dex 预处理和全程泵注均能有效抑制插管反应，维持血流动力学稳定。此外，与C 组和D2 组相比，D1、D3 组患者舒芬太尼、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油用量均较低，这也从侧面反映了此两组患者血流动力学更稳定。Dex 全程泵注中Dex 用量最多，此组患者舒芬太尼用量也最低。

瓣膜置换术时开放主动脉后，如果患者心脏不能自主复跳，除颤次数增多，或者复跳后心律失常，将会影响血流动力学稳定，体外循环时间延长，甚至无法停机，导致患者重症监护病房(ICU)停留时间延长，住院时间延长，并发症增多，甚至死亡率增高［7-9］。在成人心脏手术中使用Dex 能够提高患者自动复跳率，减少术后快速型心律失常的发生［10］，其作用机理主要与激活α2受体，抗交感使内源性儿茶酚胺减少，抑制窦房结和房室结，抑制炎症反应、氧化应激等有关。本研究发现Dex 预处理、后处理和全程泵注均能不同程度地提高心脏自动复跳率，减少主动脉开放后室颤、室性心动过速、房颤及其他室上性心动过速的发生，其中全程泵注组效果最明显。但是值得注意的是，三组患者复跳时间均延长，这应该与Dex 对窦房结和房室结的抑制有关［8］。

综上所述，Dex 预处理和全程泵注均能有效的维持血流动力学稳定，但全程泵注组减少舒芬太尼使用量的效果更明显。Dex 预处理、后处理和全程泵注均能提高心脏自动复跳率，减少主动脉开放后心律失常的发生，但全程泵注的用药方法优于预处理和后处理。