通窍活血汤联合补阳还五汤对糖尿病视神经病变患者视神经的保护作用及机制分析

李霭燕 吴小桃 陈丽华 凌梓韵 黎灿文

如今我国加强对常见慢性疾病患者的健康宣教，以期帮助患者控制病情进展，预防引发严重并发症，其中糖尿病最为多见。糖尿病患者病理特征为血糖水平慢性增高，治疗中除药物控制血糖外，需患者采取健康饮食、适量运动及科学作息，而部分患者难以完全遵从医嘱用药及生活，导致血糖控制效果不佳，引发相关并发症，如糖尿病视神经病变发生率高［1］。糖尿病视神经病变对患者视力影响较大，早期表现为视乳头水肿，持续发展导致视神经不可逆萎缩，最终失明，严重影响的生活质量。临床认为微循环异常、血流动力学异常导致组织缺血缺氧为主要病因，治疗需注重控制血糖、营养神经及激光光凝等［2］。中医认为肝肾亏虚、瘀血内停、阻滞目络为糖尿病视神经病变主要病因，治疗应采取益气养阴、活血通络方案，如通窍活血汤联合补阳还五汤具有该功效［3］。为此，本次研究对糖尿病视神经病变患者行通窍活血汤联合补阳还五汤治疗对视神经的保护作用及机制进行了探讨，选择2017 年10 月～2019 年2 月本院收治的80 例糖尿病视神经病变患者作为研究对象，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年10 月～2019 年2 月本院收治的80 例糖尿病视神经病变患者，随机分为对照组及观察组，各40 例。对照组男23 例，女17 例；年龄45～77 岁，平均年龄(53.62±8.06)岁；糖尿病病程3～18 年，平均病程(10.06±2.78)年；糖尿病视乳头病变14 例，缺血性视神经病变8 例，视盘新生血管形成18 例。观察组男24 例，女16 例；年龄45～78 岁，平均年龄(53.06±8.32)岁；糖尿病病程3～18 年，平均病程(10.12±2.72)年；糖尿病视乳头病变16 例，缺血性视神经病变7 例，视盘新生血管形成17 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组患者均知晓本次研究内容及目的，自愿签署知情同意书，获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准［4］依据眼底表现以及眼底荧光血管造影(FFA)的表现确诊；符合《中华眼科学》、《视神经疾病中西医结合诊治》标准；明确糖尿病病史；视功能损害，眼底检查视乳头损害区缺血，眼底荧光血管造影显示视乳头及周围脉络膜充盈缺损。

1.2.2 排除标准 肝肾功能异常患者；严重心脑血管、造血系统疾病及恶性肿瘤患者；可造成视盘水肿的其他病变患者；合并角膜病变、青光眼、高度近视等其他眼病患者；不符合纳入标准或资料不全患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采取饮食管理、降糖药物、扩张血管、改善微循环、营养神经、维生素制剂、视网膜激光光凝、糖皮质激素及高压氧治疗等常规基础治疗。

1.3.2 观察组 在对照组基础上增加通窍活血汤联合补阳还五汤治疗，药方组成：黄芪30 g，地龙15 g，全蝎6 g，水蛭3 g，天花粉15 g，生地15 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，当归尾10 g，鸡血藤30 g，木香10 g，1 剂/d，煎煮至400 ml 分早晚2 次服用，连续4 周。

1.4 观察指标及判定标准 ①治疗4 周后评价两组疗效，判定标准：显效：视力进步＞4 行，渗出灶、棉绒斑、出血、黄斑水肿等症状基本消失，视野缺损减少＞20%，眼底检查见视盘水肿、充血吸收；有效：视力进步1～3 行，症状改善，视野缺损减少10%～20%，眼底检查见视盘水肿、充血减轻；无效：视力及症状无明显变化。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②比较两组治疗前、治疗4 周后的FPG、2 h PG 及HbA1c水平变化。③比较两组治疗前、治疗4 周PEDF、VEGF及HIF-1α 变化。④比较两组治疗前、治疗4 周后视觉平均偏差、P100波潜伏期及RNFL 变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗4 周后，观察组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前、治疗4 周后FPG、2 h PG、HbA1c水平比较 治疗前，两组患者的FPG、2 h PG、HbA1c水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗4 周后，两组患者的FPG、2 h PG、HbA1c 水平均较本组治疗前降低，且观察组FPG、2 h PG、HbA1c 水平均低于对照组，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前、治疗4 周后PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比较 治疗前，两组患者的PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗4 周后，两组患者的PEDF 均较本组治疗前升高，VEGF、HIF-1α 均较本组治疗前降低，且观察组PEDF 高于对照组，VEGF、HIF-1α 低于对照组，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表3。

2.4 两组治疗前、治疗4 周后视觉平均偏差、P100波潜伏期、RNFL 水平比较 治疗前，两组患者的视觉平均偏差、P100波潜伏期、RNFL 水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗4 周后，两组患者的视觉平均偏差、P100波潜伏期、RNFL 水平均较本组治疗前改善，且观察组改善程度优于对照组，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表4。

表1 两组疗效比较［n(%)，%］

表2 两组治疗前、治疗4 周后FPG、2 h PG、HbA1c 水平比较 ()

表2 两组治疗前、治疗4 周后FPG、2 h PG、HbA1c 水平比较 ()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗4 周后比较，bP＜0.05

表3 两组治疗前、治疗4 周后PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比较()

表3 两组治疗前、治疗4 周后PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗4 周后比较，bP＜0.05

表4 两组治疗前、治疗4 周后视觉平均偏差、P100 波潜伏期、RNFL 水平比较()

表4 两组治疗前、治疗4 周后视觉平均偏差、P100 波潜伏期、RNFL 水平比较()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗4 周后比较，bP＜0.05

3 讨论

西医认为视网膜作为中枢神经系统组织的延续，受到糖尿病患者血管改变、代谢紊乱和神经递质等因素影响导致视网膜神经组织受损，表现为神经网膜超微结构病理性损害［5-7］。糖尿病患者血糖控制不佳加重糖代谢紊乱，引发毛细血管的循环障碍，引发视神经的缺血性病变，导致视乳头水肿，严重者导致视盘新生血管，对视力造成巨大影响［8-11］。治疗需注重改善阻塞血管的循环与关注，增加视神经的血液供应，如采取扩张血管，改善微循环，营养神经等指标，利于视神经功能恢复。为进一步保证疗效，如今中西医结合治疗方案备受重视，即在常规西医基础治疗外增加中医辨证施治［12，13］。

中医将糖尿病纳入“消渴”范畴，糖尿病视神经病变纳入“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴，认为患者阴虚燥热导致气血亏虚，脉络瘀滞，血运不畅，治疗需采用补中益气、养血活血、祛痰化瘀、通络明目功效药物。《灵枢·五变篇》记载“其心刚……血脉不行”，表明血瘀是导致消渴的病因。通窍活血汤可起到活血化瘀，通窍活络功效，补阳还五汤主治气虚血瘀证，应用在糖尿病视神经病变治疗中可起到活血养血、益气养阴作用。药方中黄芪为君药，起到补益元气作用，气旺血行，瘀去络通。当归尾为臣药，具有活血化瘀、调经通络且不伤血功效［14-17］。地龙、全蝎、水蛭具有通络、息风镇痉，通络止痛及祛瘀功效，天花粉、生地、赤芍、川芎、红花、鸡血藤、木香具有清热泻火，生津止渴、活血祛瘀、行气开郁、祛风止痛功效，诸药联合应用可有效活血化瘀，通经活络。依据现代药理学研究可知，赤芍、川芎、红花等药物具有扩张血管、促进蛋白合成及修复受损组织作用，利于修复神经病变。通窍活血汤联合补阳还五汤可通过降低HIF-1α，促使PEDF升高，并有效控制VEGF 表达，发挥抑制抗神经细胞凋亡作用，抑制血管生成，控制病情进展，视神经保护效果较好。

本次研究结果显示，治疗4 周后，观察组总有效率为92.50%，高于对照组的72.50%，差异具有统计学意义 (P＜0.05)。提示采用通窍活血汤联合补阳还五汤治疗对视力改善，症状消除有明显功效，利于患者视力恢复，提高生活质量。治疗4 周后，两组患者的FPG、2 h PG、HbA1c 水平均较本组治疗前降低，且观察组FPG、2 h PG、HbA1c 水平均低于对照组，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。治疗4 周后，两组患者的PEDF、VEGF、HIF-1α、视觉平均偏差、P100波潜伏期、RNFL 水平均较本组治疗前改善，且观察组改善程度优于对照组，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。提示采用通窍活血汤联合补阳还五汤可进一步控制血糖水平，降低血液粘稠度，改善视神经的血液供应，利于视功能恢复，获得满意疗效。本次研究尚存在不足，如纳入病例少，监测时间短等，需扩大研究范围进一步深入探讨。

综上所述，糖尿病视神经病变患者行通窍活血汤联合补阳还五汤治疗可起到良好的视神经保护作用，保护机制认为与抑制新生血管形成、抗神经细胞凋亡相关，研究价值较高。