急诊治疗中多发伤患者的危险因素与急救策略的研究

陈海湛 陈玉生 高海军 赵国江

多发伤成为危害公众健康的一大公害，居死亡原因的第四位，在儿童和青壮年中则高居第一位。交通伤和坠落伤则是和平时期创伤发生和致死的两大常见原因［1］。高处坠落多发伤大多情况严重，病情发展快，死亡率极高，抢救关键在于早期，就诊时间越短救治效果越好。尤其对于入院时神志不清、存在大出血或通气障碍的患者，国内外均强调伤后“黄金1 h”的抢救［2］。利用ISS 评分、APACHEⅡ评分结合凝血指标检查可提高急诊对多发伤患者的早期风险预判，对病情迅速准确的判断，缩短确定性治疗的时间，是抢救成功的关键。为降低多发伤患者的死亡率，本文探讨多发伤患者死亡的危险因素及急救策略。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年1 月本院收治的66 例高处坠落多发伤患者作为研究对象，其中颅脑损伤24 例、腹部损伤8 例、胸部损伤9 例、骨盆损伤11 例、脊柱损伤10 例、四肢损伤60 例；受伤至就诊时间0.5～12.0 h，中位受伤至就诊时间10 h；ISS 评分17～45 分，中位ISS 评分27 分；APACHEⅡ评分6～29 分，中位APACHEⅡ评分14 分。根据患者的预后将其分为死亡组(6 例)和存活组(60 例)。存活组男51 例，女9 例；年龄18～69 岁，平均年龄(42.47±12.27)岁；死亡组男5 例，女1 例；年龄18～70 岁，平均年龄(42.84±12.31)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后先进行紧急治疗，选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，进行连续性监测中心静脉压；清理呼吸道，迅速建立呼吸通路；若有胸外伤患者出现呼吸困难，则给予患者胸腔闭式引流［3］。维持患者生命体征稳定，给予抗休克、止血、降颅内压治疗；入院后1 h 内建立3 条静脉通道，其中1 条静脉通道用于中心静脉管，其余2 条用于输入血浆和止血，尽快行CT、B 超、血常规、凝血指标等常规检查。均给予患者低压复苏，将收缩压控制在90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，以血浆为主要复苏液体输入机体，应用静脉加温装置对输入的液体进行加温；若患者的中心体温＜35℃，采用40℃的生理盐水进行灌肠；若患者出现呼吸衰竭，则采用通气辅助呼吸，呼吸机管道温度设置在40℃左右；若患者出现脏器破裂、持续性活动出血，立即采取相关手术救治；颅内出血且有手术指征者进行微创穿刺抽吸术或开颅手术治疗；无手术指征者进行重症监护，实时监测心率、血压、体温等生命体征，监测生化、血气分析、凝血功能等，给予补液、止血、止痛、抗感染、营养支持、维持水电平衡等治疗，待患者生命体征稳定后再明确手术治疗方案。医护人员在患者入院后1 d 内完成对患者的机体损伤ISS 评分和APACHEⅡ评分。ISS 评分＜17 分为轻型，≥17 分为重型；APACHEⅡ评分越高患者预后越差。入院1 h 内抽静脉血进行血常规和凝血功能等项目检查，血常规包括PLT、PCT、MPV，凝血功能检查抽取5 ml 静脉血，加入含有枸橼酸的抗凝管中，离心后取最上层血浆置于无菌试管中，在-70 ℃环境下储存，采用全自动生化分析仪检测PT、PTA、APTT、TT、D-Dimer、FIB［4］。

1.3 观察指标 对比两组的临床资料(性别、年龄、创伤数量、创伤部位、受伤至救治时间、创伤原因、休克及凝血情况、ISS 评分、APACHEⅡ评分)及的ISS 评分、APACHEⅡ评分、凝血指标，并对引起多发伤死亡的因素进行Logistic 多因素回归分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；危险因素采用Logistic 多因素回归分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 死亡组年龄≥60 岁、创伤数量＞3 处、受伤至救治时间7～12 h、交通伤、休克、ISS 评分≥17 分、APACHEⅡ评分≥16 分、合并凝血比例均高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组ISS 评分及APACHEⅡ评分比较 死亡组ISS 评分、APACHEⅡ评分均高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组凝血指标水平比较 死亡组的PLT、PCT、PTA、FIB 均低于存活组，PT、APTT、TT 均长于存活组，MPV、D-Dimer 均高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 引起多发伤死亡的多因素Logistic 分析 Logistic多因素分析结果显示：ISS 评分≥17 分、创伤数量＞3 处、PT、PLT 和D-Dimer 异常均为多发伤死亡的独立危险因素(P＜0.05)。见表4。

表1 两组临床资料比较(n)

表2 两组ISS 评分、APACHEⅡ评分比较(，分)

表2 两组ISS 评分、APACHEⅡ评分比较(，分)

注：与存活组比较，aP＜0.05

表3 两组凝血指标水平比较()

表3 两组凝血指标水平比较()

续表3

表4 引起多发伤死亡的Logistic 多因素分析

3 讨论

多发伤是指同一致伤因素(常为机械性致伤因子)所造成的机体同时或相继≥2 处的解剖部位或器官受伤，且至少有1 处损伤危机患者的生命安全，以损伤程度高、部位多、机制复杂且有互相协同的特点［5］。多发伤具有损伤严重、病情发展迅速、合并症多、病死率高的特点。提高多发伤患者的生存率是急诊需要解决的问题，而在明确影响患者生命安全的危险因素基础上制定对应的急救策略，可提高抢救成功率。本研究中，死亡组年龄≥60 岁、创伤数量＞3 处、受伤至救治时间7～12 h、交通伤、休克、ISS 评分≥17 分、APACHEⅡ评分≥16 分、合并凝血比例均高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。由于交通伤及高处坠落伤均对患者的多脏器、部位造成损伤，引起大量出血，导致患者死亡；受伤至就诊时间越短，救治成功率越高；颅脑损伤的死亡率跟脑部血肿、脑疝有很大关系［6］；另外生理因素、年龄等对预后也有重要影响，使用ISS评分及APACHEⅡ评分评估患者的严重情况，凝血病产生不可控制的失血也是多发伤死亡的主要原因。根据影响因素进行对应的急救策略，合理配置并提高急诊科的救治能力，降低患者的死亡率。

ISS 评分、APACHEⅡ评分是多发伤患者急诊风险的预判监测的重要指标，分值越高，创伤越严重，死亡率越高［7］。本研究中，死亡组ISS 评分、APACHEⅡ评分分别为(26.88±10.46)、(21.18±3.31)分，均高于存活组的(18.61±9.44)、(15.68±5.28)分，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明ISS 评分和APACHEⅡ评分可直接反映患者的疾病严重程度及预后，指导急诊制定急救策略。在严重多发伤患者中创伤性凝血病的并发率和死亡率高，创伤性凝血病以凝血功能障碍为主要临床表现的综合病症，导致其发生的因素与大量的出血、炎症反应导致的血管内皮损伤进而导致凝血因素丢失、低体温、酸中毒、碱缺失、血液稀释、血小板降低有关，并导致全身止血系统的紊乱，从而加大失血量，加重出血性休克。最后导致器官功能衰竭和高病死率［8，9］。本研究中，死亡组的PLT、PCT、PTA、FIB均低于存活组，PT、APTT、TT 均长于存活组，MPV、D-Dimer 均高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明凝血功能障碍的发生会造成多发伤的不良预后，与多发伤死亡率、呈正相关，急诊治疗中应加强对凝血指标重视，并采取对应的治疗措施，可提高抢救成功的几率。

综上所述，ISS 评分、APACHEⅡ评分结合凝血指标检查可提高急诊对多发伤患者的早期风险预判，ISS评分、创伤数量、PT、PLT 和D-Dimer 异常均为多发伤患者死亡的独立危险因素，并可指导急诊制定救治策略，合理配置并提高急诊科的救治能力。