非伤寒沙门菌所致儿童肠炎的临床特点及其耐药性探讨

谢广清 龙晓玲 梁展图 张泉山 付四毛

非伤寒沙门菌感染是指除伤寒、副伤寒沙门菌外的其他沙门菌感染所引起的急性传染病，临床表现类型主要为急性胃肠炎型、痢疾型、肠炎型、局部化脓感染型，多见于婴幼儿，主要通过污染的肉食品、蛋制品和乳制品等传播［1，2］。基于此，本文探讨了近年来非伤寒沙门菌所致儿童肠道感染的临床特点和耐药情况的变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009 年1 月～2015 年12 月本院儿童消化科住院肠炎患儿的粪便标本9543 份，分离、鉴定后获得非伤寒沙门氏菌643 株，其中因合并轮状病毒、肠道腺病毒或诺如病毒感染而剔除136 株，共选取507 株(507 例)为研究对象。其中男314 例，女193 例；年龄14 d～6 岁7 个月，平均年龄(12.54±23.83)个月。

1.2 细菌培养与鉴定 患儿入院当天行2 次粪便培养，按《全国临床检验操作规程》操作。取患儿水样便或无菌肛拭子挑取粪便可疑部分，立即送检，直接种入亚硒酸盐磺绿肉汤增菌液中，于35℃孵育箱中增殖24 h 后接种于麦康凯平皿(MAC)、HE 平皿、木糖-赖氨酸-去氧胆酸盐(XLD)平皿，于35℃的孵育箱中培养18～24 h，取HE 平皿上绿色带黑点或绿色的菌落、XLD 上黑色的菌落、MAC 上无色的菌落转种于沙门菌显色平皿培养18～24 h，同时做生化试验，最后对确定的沙门菌进行血清学鉴定。所有菌株送中山市疾病预防控制中心复核。

1.3 药敏试验 采用法国生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自动微生物分析仪进行药敏试验。以广东省临床检验中心提供的大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853 为质控菌株，按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2009 年标准判读结果。

2 结果

2.1 感染情况 9543 份粪便标本中，共检出非伤寒沙门菌507 株，总检出率为5.31%。2012 年后非伤寒沙门菌检出率逐年升高，2015 年检出率更高达11.28%。2012 年后非伤寒沙门菌肠炎尤其是鼠伤寒沙门菌肠炎占小儿肠炎比例逐年升高。见表1。

表1 2009～2015 年非伤寒沙门菌检出情况［n(%)］

2.2 血清型分布 507 株非伤寒沙门菌共有32 型血清型。见表2。

表2 507 例患儿非伤寒沙门菌的血清型分布(n，%)

2.3 临床症状 507 例患儿中，501 例以腹泻为主要表现，其中迁延性腹泻63 例，大便次数3～20 次/d，性状包括稀水便、糊状黏液便、黏液血便；其他临床症状有发热、呕吐、腹痛、腹胀、脱肛、脓毒血症等。见表3。

表3 507 例患儿的临床症状 ［n(%)］

2.4 血常规 507 例患儿WBC 3.5～28.0×109/L，CRP 1.00～150.79 mg/L，其中WBC 正常者占42.60%，CRP 正常者占41.62%。见表4。

2.5 大便常规 大便常规多提示细菌性肠炎。见表5。

表4 507 例患儿血常规WBC 和CRP 变化情况［n(%)］

表5 507 例患儿大便常规情况［n(%)］

3 讨论

非伤寒沙门菌感染后，常导致患儿发生腹泻、便血、呕吐、脱肛、发热等侵袭性肠炎表现，甚至脓毒血症［3］。本文研究结果显示，2013 年至今，中山地区非伤寒沙门氏菌感染总检出率5.31%，2012 年后非伤寒沙门氏菌检出率较往年［4，5］上升，并呈逐年上升趋势，2015 年检出率更高达11.28%［6］。既往临床实践表明，非伤寒沙门氏菌感染所致腹泻以水样、少粪质大便的急性胃肠型多见［7］；近年来，主要表现为黏液便和黏液血便的痢疾型、肠炎型明显增多，分析其原因可能与以下因素相关：①鼠伤寒沙门氏菌感染比例逐年升高，鼠伤寒沙门氏菌比其他血清型侵袭性更强；②婴儿患儿较往年增多；③患儿来源构成变化：近年来，中山地区镇区医院均发展为二甲医院，儿科发展迅猛，急性胃肠炎型病例多在镇区医院治愈，到本院住院诊疗者多为痢疾型、肠炎型病例。

在血常规方面，胃肠炎型患儿白细胞数量大多正常，本研究507 例患儿中，白细胞正常者占42.60%，CRP 正常者占41.62%，提示在临床工作中不能单仅根据血常规和CRP 判定是否有非伤寒沙门菌肠炎可能，尤其是无黏液血便者，必须结合临床症状、流行病学资料和大便常规，及时合理添加抗生素，并做到逢泻必检，建议在应用抗生素前送检＞2 次大便培养，避免漏诊。

本研究显示，非伤寒沙门菌耐药菌株多、耐药率高，且多为多重耐药和交叉耐药。507 株非伤寒沙门菌中，对第1 和第2 二代头孢菌素、氨基糖甙类、头霉素类抗生素耐药率接近100%。2009～2010 年，13 例患儿选取头孢美唑钠抗感染，9 例(69.23%)取得比较好的治疗效果，但之后5 例应用头孢美唑抗感染但无一例有效；对青霉素类抗生素，即使是对含酶抑制剂体外敏感率89.55%的哌拉西林-他巴唑坦，在实际临床应用中效果不甚理想；近年来，文献报道世界各地耐头孢菌素不断增多［8，9］，本研究显示，本地区非伤寒沙门菌对第3、4 代头孢菌素和含酶抑制剂的敏感率为70.02～94.08%，复达欣等药物的临床效果甚至好于药敏试验结果，但2012 年后出现了对包括复达欣、舒普深和马斯平均耐药的菌株，提示本地区非伤寒沙门菌菌株耐药的复杂性；而对碳青烯类抗生素最为敏感，这可能是近年来磺胺类药物较少应用于临床，复方新诺明敏感率有所升高。

综上所述，非伤寒沙门菌肠炎患儿的临床特征出现了一些变化，由其是2012 年以来，突出表现为侵袭性肠炎比例增多，同时出现了无腹泻病例。在抗感染治疗方面，第3 代头孢菌素仍是治疗儿童非伤寒沙门菌肠炎的首选，含酶抑制剂的第3 代头孢菌素、复方新诺明、碳青烯类抗生素可作为二线用药，所有药物均耐药时可加丙种球蛋白联合治疗。