子宫下段环扎术治疗前置胎盘剖宫产术后出血临床分析

龙雁 陈霞 邵茸

前置胎盘是机体受子宫、胎盘、受精卵滋养层异常等影响，导致妊娠28 周后胎盘下缘毗邻或覆盖宫颈内口，为妊娠期严重并发症之一，也是导致妊娠晚期阴道流血常见原因，若病情严重可危及母婴生命［1］。当前国内前置胎盘发生率为0.24%～1.57%，剖宫产术为当前处置前置胎盘最有效手段，但因前置胎盘为高风险并发症，在剖宫产分娩中易出现难治性出血，为避免其威胁母婴生命安全需采取有效方式快速止血。本文选取2017 年1 月～2019 月12 月本院接收的40 例前置胎盘剖宫产术后出血患者作为研究对象，对比子宫下段环扎术、Bakri 宫腔球囊压迫止血的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2019 月12 月本院接收的40 例前置胎盘剖宫产术后出血患者作为研究对象，随机分为对照组和研究组，各20 例。研究组年龄24.31～36.82 岁，平均年龄(30.14±5.01)岁；产次1～3 次，平均产次(1.85±0.51)次；孕周29～37 周，平均孕周(32.58±6.61)周；孕次1～5 次，平均孕次(2.91±1.14)次。对照组年龄24.51～36.94 岁，平均年龄(30.34±5.14)岁；产次1～3 次，平均产次(1.75±0.41)次；孕周29～37 周，平均孕周(32.64±6.72)周；孕次1～5 次，平均孕次(2.85±2.08)次。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳排标准：签署知情同意书者；影像学检查确诊者；上报医院伦理委员会获批者；B 超提示前置胎盘，接受剖宫产术者；临床资料齐全者。排除标准：凝血功能障碍者；造血功能障碍者；合并其他妊娠期并发症者；临床资料丢失者；免疫功能低下者；手术禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用宫腔Bakri 球囊压迫止血。Bakri球囊是COOK公司代理的一种高质硅胶单球囊，一头为球囊，另一头为注射水管及引流血液的引流管，如宫腔有活动性出血及记录出血量只需观察引流管连接的引流袋内血量。宫腔Bakri 球囊放置方法：决定放置球囊后尽快缝合好子宫切口，助手协助经阴道将球囊放入宫腔达宫底，球囊内注入250～500 ml 温热生理盐水，具体注水量根据子宫大小，边注水边观察出血引流管，注水后引流管内不出血为准，最大量≤500 ml，如宫口松弛，务必请助手协助固定球囊位置，并在注水后使用纱布卷放入阴道和球囊紧密相贴以阻挡球囊脱出子宫，失去压迫功效。术后予静脉输注缩宫素20 单位持续24 h，腹部划线标注宫底高度，防止宫内积血不能及时发现［2］。

1.2.2 研究组 采用子宫下段环扎术止血。剖宫产术中未见胎盘娩出，确定子宫下段胎盘附着部位出血情况后注射1 ml 卡前列素氨丁三醇注射液(常州四药制药有限公司，国药准字H20094183)、1 ml 缩宫素(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31020850)。充分暴露子宫下段，使用1-0 可吸收缝线从子宫右侧边缘3 cm、子宫切口下缘1 cm 处进针，沿手术切口下方进行平行间断缝合，自子宫切口下缘1 cm 出针，缝合过程中避开血管，穿透左侧阔韧带无血管区，绕向子宫后壁，而后向右侧端间断缝合2 针，再次穿透右侧阔韧带绕向前壁，将此缝线与原缝合线拉紧、打结，出血控制后关腹，术后密切监测患者生命体征变化［3］。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 包括干预时间、干预前出血量、干预时出血量、干预后出血量、总出血量、总输血量。

1.3.2 预后效果 包括止血成功率、恶露干净时间、月经恢复时间。

1.3.3 并发症发生率 并发症包括感染、栓塞、宫腔积血及疼痛(1、2、3 级)。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 干预前，两组出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组干预时间短于对照组，干预时出血量、干预后出血量、总出量血、总输血量均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较()

表1 两组手术指标比较()

注：与对照组比较，aP＜0.05

2.2 两组预后效果比较 研究组止血成功率与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组恶露干净时间、月经恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组预后效果比较(%，)

表2 两组预后效果比较(%，)

注：与对照组比较，aP＜0.05

表3 两组并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

前置胎盘是女性妊娠期间严重并发症，极易导致剖宫产术后出血，资料显示［4］，前置胎盘的发生与子宫下段肌纤维组织薄、收缩力差、无法完全剥离附着胎盘、无法及时缩进闭合胎盘剥离面等关系密切。随着近年剖宫产率的增加，前置胎盘发生率明显升高。资料显示［5］，既往剖宫产史孕妇前置胎盘发生率高达11%～24%，有1～3 次剖宫产史者前置胎盘发生率分别为14%～24%、23%～48%、35%～50%，当前剖宫产术为终止妊娠治疗前置胎盘最有效方法，但极易造成术后大量出血，报告显示［6］，90%前置胎盘剖宫产术者出血量＞3000 ml，若未及时采取有效手段干预会威胁产妇生命安全。

止血药物、宫腔纱布填塞、缝扎术、子宫切除术、宫腔球囊压迫止血均为当前治疗前置胎盘剖宫产术后出血的方法，子宫切除术虽可挽救患者生命但会导致其失去生育能力，对产妇造成心理阴影。止血药物、宫腔纱布填塞、缝扎术等止血效果不理想，子宫下段环扎术近年来应用于前置胎盘、胎盘植入导致产后出血的治疗中，该术式可对子宫形成完全压迫，具有止血迅速、安全可行、操作简单等优势，且子宫下段环扎术不需要特殊手术技巧，术后不易出现感染、宫腔积血等并发症，还可保留产妇生育功能和正常生理功能［7］。本研究结果显示，研究组干预时间短于对照组，干预时出血量、干预后出血量、总出量血、总输血量均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。由此提示子宫下段环扎术治疗较宫腔球囊压迫止血迅速，且术中、术后出血量较少。其次研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。由此提示子宫下段环扎术治疗较宫腔球囊压迫止血安全性高。分析：子宫下段环扎术可对子宫肌层形成机械性压迫，从而挤压子宫壁血管，使子宫血流量减少、减慢，在子宫组织形成血栓，达到止血目的，其次子宫下段环扎术经压迫后可造成子宫肌层缺血，出现痉挛性收缩，增加体内内源性缩宫素释放，从而促进子宫收缩，达到止血目的，此外因子宫下段环扎术仅阻断部分子宫血流，机体侧支循环形成相对缓慢，术后子宫进一步收缩可使缝线松弛、溶解，有效规避子宫缺血坏死发生率，达到改善预后效果目的。本研究中，研究组止血成功率与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组恶露干净时间、月经恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。由此提示两种方法均可达到理想止血效果，但子宫下段环扎术止血有效性更高［8］。此外经临床实践证实，Bakri 球囊止血具有操作简单、无创、无麻醉、对操作者技术要求低等优势，但对软产道损伤产后出血无理想价值，但剖宫产术后出血原因复杂，病情危急，临床需结合出血部位、性质、失血速度、分娩方式、一般情况等因素选择合理止血方法，必要时可采用Bakri 球囊联合子宫下段环扎术进行止血。

综上所述，前置胎盘剖宫产术后出血患者采用子宫下段环扎术治疗对降低术中出血量及输血量，缩短手术时间、住院时间效果更理想。