重建钢板联合桥接组合式内固定系统治疗肩胛骨体部粉碎性骨折的临床探讨

许传金 蓝芳令 阮才政 肖菊芳

肩胛骨体部骨折是最常见类型的肩胛骨骨折，之前很多临床医生多采用外展架制动、牵引等保守方法进行治疗。这些方法临床有一定的疗效，但其缺点是治疗的痛苦较大、时间偏长，后期常常会发生肩关节疼痛、肩部活动不同程度受限等并发症。众所周知肩胛骨是不规则骨，有些类型肩胛骨骨折后如果要手术单用普通钢板很难固定。桥接组合式内固定系统操作灵活方便，用于肩胛骨骨折很有优势，作者自2017 年10 月～2019 年5 月运用重建钢板联合桥接组合式内固定系统治疗肩胛骨体部粉碎性骨折取得满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年 10 月～ 2019 年5 月15 例肩胛骨体部粉碎性骨折患者为研究对象，其中，男10 例，女5 例；年龄 28～65 岁，平均年龄 38.7 岁；车祸伤10 例，跌倒致伤3 例，重物砸伤 2 例；手术时间为伤后 6～14 d，平均手术时间为伤后10 d。

1.2 治疗方法 患者采用全身麻醉后取侧卧位，术区常规消毒铺巾，本组病例均采用Judet 手术入路：切口从患侧肩峰尖端沿着肩胛冈内侧延伸至肩胛骨内上角，之后继续沿着肩胛骨内侧缘直到肩胛下角，分层次切开，显露肩胛骨体部骨折端，术中必须仔细保护腋神经、肩胛上神经和血管，充分暴露肩胛颈部骨折端，清理骨折端。首先对于骨折线在肩胛骨内侧缘或外侧缘中份的骨折进行复位后用重建钢板快速固定。肩胛骨是不规则骨，对于骨折线在肩胛骨颈部及肩胛冈下的用重建钢板难以预弯固定，作者的经验是显露骨折复位后先用桥接组合式内固定系统的模棒快速预弯后取模，再塑形好固定棒，将塑形好的固定棒置于骨折端合适位置，然后在骨折近远端合适位置放置连接块置钉固定。如果还要加固可以在棒上必要的位置增加挂钩连接块后置入螺钉固定。连接块在锁定之前可在固定棒上随意旋转和滑动，可以锁定一端后用撑开器辅助复位后再锁定，置钉的角度和方向也比较方便灵活，使得手术操作简捷，手术时间大大减少。术后肩肘吊带固定患肢，术后7 d 进行肩关节钟摆式的功能锻炼，14 d后进行肩关节被动康复锻炼，28 d 后进行肩部主动康复锻炼，术后 3 个月可进行肌肉耐力康复锻炼。

2 结果

本组15 例患者全部获得后期随访，后期随访时间为6～15 个月，平均8 个月。随访结果根据DR 片和临床肩关节功能检查确定，本组骨折DR 片示15 例患者均临床愈合良好。按照Rowe 肩关节功能评价标准进行肩关节功能评价，根据肩关节的活动度、稳定性及功能进行评价，结果优 9 例，良4 例，一般 2 例，优良率为86.7%。典型病例：男，45 岁，车祸伤，右肩胛骨体部粉碎性骨折、多发肋骨骨折、右锁骨骨折。见图1，图2。

图1 术前CT

图2 手术后DR 片示骨折复位良好、内固定稳妥

3 讨论

肩胛骨是人体解剖形态非常复杂的骨骼，肩胛骨骨折的发病率较低，且并无标准化的处理方案。其发生主要是由于暴力等外界因素所致，往往会严重损伤患者的肩关节功能，严重者会危害患者的身体健康［1，2］。肩胛骨骨折的治疗方式有保守治疗与手术治疗，手术治疗分联合内固定与单纯内固定，目前临床医生对于不稳定的肩胛骨骨折大多主张手术治疗，大量实践研究证实保守治疗易出现并发症、后遗症［3］。近年来，有许多学者对于肩胛骨骨折患者采取手术治疗，临床取得显著的疗效［4，5］。在治疗肩胛骨骨折的手术中，应采用合理科学的手术入路，其手术入路尽可能容易接近骨折部位以利于骨折复位，并尽可能减少对血管、组织、神经等的损伤［6］。

关于肩胛骨骨折内固定物的选择一直是临床医生必须要考虑的问题，汪卫忠等［7］学者认为肩胛骨的外侧缘、肩胛冈、内侧缘及肩胛盂骨折，可采用螺钉、锚钉、重建钢板内固定，对肩胛颈及体部骨折多采用接骨板内固定，对喙突、肩峰部骨折可采用克氏针、空心钉固定。但肩胛骨是极不规则骨，普通钢板固定肩胛骨骨折时有时难以良好的塑形使钢板贴附骨质，在多数情况下，多数临床医生会认为钢板塑形以适应肩胛骨的极端不规则形态常常比较困难，这样必然延长手术的时间及伤口暴露时间而增加手术风险，因此，为了减少手术时间，作者手术时对于骨折线在肩胛骨的外侧缘及内侧缘中份时采用钢板固定，因为此处钢板基本不用塑形或轻度塑形即可。而骨折线位于肩胛冈下及肩胛颈部时钢板难以塑形固定，作者采用桥接组合式内固定系统的模棒快速预弯后取模，再塑形好固定棒，将塑形好的固定棒置于骨折端合适位置，然后在骨折近远端合适位置放置连接块置钉固定并锁定，手术省时，方便快捷，固定确实和牢靠。桥接组合式内固定系统是一种近期研发的新型的内固定系统，该系统具备手术操作方便灵活，容易按骨折形态塑形，具有固定与复位、加压和撑开一体的特性，其固定强度及生物力学的优势已被多项研究证实［8-10］，与其他固定方式相比，有以下特点和优点：连接棒为圆柱形，手术中可向不同的方向塑形为理想的形态，塑形比钢板方便；连接块位置可在圆柱形的连接棒上自由滑动和转动，可根据骨折固定的需要随意置于连接棒的满意位置，使手术操作灵活而节约手术时间；螺钉为锁定型，加强骨折断端固定的稳定性，同时在连接块与螺钉锁定前，可随连接块绕棒任意的方向旋转，使螺钉可从不同方向和角度置入以达到理想的固定状态，非贴附锁定固定更加符合肩胛骨不规则骨的固定需求，同时可以和非锁定螺钉联合应用，在科学合理的锁定螺钉导向置钉困难的情况下可使非锁定螺钉有效固定［11］，固定省时高效，明显降低手术风险。

本研究对15 例患者采用重建钢板联合桥接组合式内固定系统的手术治疗取得较好疗效，手术时对于骨折线在肩胛骨的外侧缘及内侧缘中份时采用钢板固定(因为此处钢板基本不用塑形或轻度塑形即可)，而骨折线位于肩胛冈下及肩胛颈部时钢板难以塑形固定，采用桥接组合式内固定系统固定此处，充分利用重建钢板和桥接组合式内固定系统的各自优点，大大缩短肩胛骨体部粉碎性骨折复位固定的时间，固定牢靠，值得临床推广应用。