冰黄五苓散直肠滴注对缺血性脑卒中脑水肿的影响

金正龙 余涛 梁敏莹 屈铭恩 钟永富 石青

脑水肿是缺血性脑卒中常见的并发症之一，脑水肿的发生通常与病灶大小密切相关，若缺血面积越大，水肿症状就越严重，对患者生命健康的威胁也会越大［1］。脑水肿未得到及时治疗会造成颅内压升高，严重者可引发脑疝，甚至死亡。因此，积极采取有效的治疗措施是提高缺血性脑卒中脑水肿患者生存率的关键。以往临床治疗中，针对该病患者多采取20%甘露醇等常规药物治疗，目的是通过高渗溶液来提高血浆渗透压，使脑组织的水分流入血管中，从而达到减轻脑水肿的目的［2］。但有大量研究表明，长期使用20%甘露醇治疗可会引发多种并发症，如充血性心脏衰竭、急性肾小管坏死等，不利于患者预后康复，而中药的临床不良反应较少，可显著提升缺血性脑卒中脑水肿的疗效。为此，本院对缺血性脑卒中脑水肿患者采取冰黄五苓散直肠滴注治疗，并与20%甘露醇治疗效果进行对照分析，具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2018 年12 月在本院就诊的120 例缺血性脑卒中脑水肿患者为观察对象，按照治疗方法的不同将患者分为对照组和试验组，各60 例。对照组：男35 例，女25 例；年龄50～85 岁，平均年龄(68.71±10.47)岁；病程1～12 h，平均病程(5.18±2.37)h；基础疾病：高血压24 例，糖尿病20 例，高脂血症16 例。试验组：男37 例，女23 例；年龄52～85 岁，平均年龄(68.96±10.68)岁；病程1～11 h，平均病程(5.04±1.99)h；基础疾病：高血压25 例，糖尿病20 例，高脂血症15 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会批准同意，且患者家属已签署知情协议书并同意参与。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 均符合《各类脑血管疾病诊断要点》［3］，且经脑CT 检查提示脑水肿。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中药新药临床指导原则》［4］中缺血性脑卒中脑水肿相关标准，主症为头重胀痛、视物昏花；次症为身体乏力困顿、纳呆、恶心、舌体胖大；舌脉：舌质黯淡，舌苔白腻，脉沉。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 符合上述中西医诊断标准；均在发病24 h 内入院；NIHSS 评分≥14 分；无硬膜外、硬膜下水肿。

1.3.2 排除标准 因脑出血、蛛网膜下腔出血等导致脑梗死患者；合并严重心、肝、肾功能障碍者；合并恶性肿瘤者；有精神障碍，无法配合研究者。

1.4 方法 两组患者入院后均先给予吸氧、营养支持、心电监护、调节血压、纠正水电解质及酸碱平衡等基础治疗。在此基础上，给予对照组患者20%甘露醇注射液［华仁药业(日照)有限公司，国药准字H37 021265；规格：250 ml/瓶］静脉滴注治疗，250 ml/次，2 次/d。试验组在对照组基础上采取冰黄五苓散直肠滴注治疗，药方成分：冰片、大黄各20 g，黄岑、猪苓、茯苓、白术各10 g，泽泻15 g，桂枝6 g。全方加水煎煮后，由本院制剂室制成混悬液，100 ml/瓶，混合生药106.3 g，灭菌后将其装入无菌瓶中。直肠滴注方法：在滴注前，先把冰黄五苓散液加热到37.5℃，并接入1 根一次性输液管，去掉针头，与中号导尿管连接。灌肠时按照常规操作，患者取左侧卧位，导尿管插入肛门约10～11 cm，滴速为30～35 滴/min，1 次/d。两组均连续治疗2 周。

1.5 观察指标与疗效判定标准 对比两组治疗前后水肿体积、颅内压、NIHSS 评分、GCS 评分，以及预后情况。①NIHSS 判定标准：该量表主要包含意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动等11 个项目，分值为0～42 分，分数越高表示患者神经功能受损越严重。②GCS 判定标准：该量表包含运动(6 分)、语言(5 分)、睁眼(4 分)三个项目，总分为15 分，分数越高表示患者精神意识状态越好。③采用改良Rankin 量表判定预后情况［5］：该量表包含5 种症状，其中无症状为0 分；虽有症状，但功能活动不受限，可独立完成日常工作为1 分；轻度残疾，但不需他人照料日常生活为2 分；中度残疾，需部分帮助，但可独立行走为3 分；重度残疾，长期卧床休息，大小便失禁，日常生活完全依靠他人为4 分。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后水肿体积、颅内压比较 治疗前，两组患者的水肿体积、颅内压比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的水肿体积、颅内压均较本组治疗前降低，且试验组水肿体积(5.11±0.57)cm2、颅内压(170.41±15.29)mm Hg 均低于对照组的(10.36±1.18)cm2、(204.84±15.66)mm Hg，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后NIHSS、GCS 评分比较 治疗前，两组患者的NIHSS、GCS 评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的NIHSS 评分均低于本组治疗前，GCS 评分均高于本组治疗前，且试验组NIHSS 评分(11.26±4.18)分低于对照组的(19.23±5.04)分，GCS 评分(16.82±1.68)分高于对照组的(11.71±1.45)分，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

2.3 两组预后恢复情况比较 试验组患者的轻度残疾率63.33%明显高于对照组的33.33%，中、重度残疾率31.67%、5.00%均低于对照组的50.00%、16.67%，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表3。

表1 两组治疗前后水肿体积、颅内压比较 ()

表1 两组治疗前后水肿体积、颅内压比较 ()

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

表2 两组治疗前后NIHSS、GCS 评分比较 (，分)

表2 两组治疗前后NIHSS、GCS 评分比较 (，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

表3 两组预后情况比较［n(%)］

3 讨论

脑水肿持续发展的严重后果是颅内压升高，颅内压升高后会导致脑血流量减少，进而加重脑水肿，引发脑疝，形成恶性循环［6］。脑水肿通常在脑缺血3～4 d左右发展到高峰，且会持续2 周左右，若未得到及时治疗，患者的病死率可高达80%，病情十分凶险。目前，20%甘露醇是临床治疗缺血性脑卒中脑水肿的常用药物，该药属于脱水利尿剂，其主要通过增加血浆渗透压来促使脑细胞脱水，以实现减轻脑水肿的目的。但长期使用该药治疗会扰乱水电解质平衡，甚至影响肾功能，效果并不够理想。

缺血中风病之脑水肿症属中医之水气病范畴，病位在血分，是由于患者脑组织缺血后气血运行不畅，导致脑脉瘀阻，水津外渗，水瘀互结于颅内，脑府失养，神机失运，形成脑水肿。故治疗应以活血利水、醒脑开窍为原则［7］。冰黄五苓散是中医首荐药方，因此本研究在中医治疗原则上，对缺血性脑卒中脑水肿患者采取了冰黄五苓散直肠滴注治疗，分析结果发现，治疗后，两组患者的水肿体积、颅内压均较本组治疗前降低，且试验组水肿体积(5.11±0.57)cm2、颅内压(170.41±15.29)mm Hg 均低于对照组的(10.36±1.18)cm2、(204.84±15.66)mm Hg，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。说明冰黄五苓散能有效降低脑水肿患者的颅内压，进而减轻水肿症状。方中茯苓、猪苓以健脾利水化浊，桃仁活血化瘀而不伤正，川牛膝活血利水，引水引血引热从下而行，并有补益肝肾之功。大黄以破血行瘀，加以水蛭加强通络活血以缓化慢消脑窍之瘀血，而又不伤新血，冰黄取其辛香走窜之力而协诸药上行，共奏醒脑通窍、活血利水、升清降浊之功［8］。全方化瘀利水、醒脑通窍，临证用之，可实现降低患者颅内压、减轻水肿的目的。现代药理学研究表明，冰片、泽泻煎液对人体具有显著的利尿作用，而且抗炎作用较强，能很好地调节人体免疫功能。另外，研究结果还显示，治疗后，两组患者的NIHSS 评分均低于本组治疗前，GCS 评分均高于本组治疗前，且试验组NIHSS评分(11.26±4.18)分低于对照组的(19.23±5.04)分，GCS 评分(16.82±1.68)分高于对照组的(11.71±1.45)分，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。且试验组患者的轻度残疾率63.33%明显高于对照组的33.33%，中、重度残疾率31.67%、5.00%均低于对照组的50.00%、16.67%，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。说明采用冰黄五苓散治疗能早期恢复缺血性脑卒中脑水肿患者的精神意识，改善其神经功能与预后情况。这是因为冰黄五苓散具备醒脑通窍、活血利水、化痰通络等功效，将诸药煎成液体后经直肠滴注，可将药物直接送于病灶处，并逐渐遍布全身，促使颅内压尽快下降，进而恢复患者脑组织血液微循环以及神经功能，帮助其尽早恢复精神意识，使其积极配合临床治疗与干预，有效改善自身预后。

综上所述，冰黄五苓散直肠滴注治疗缺血性脑卒中脑水肿的效果更为理想，可有效降低患者颅内压，减轻脑水肿及神经功能缺损程度，使患者尽早恢复精神意识，改善预后情况。