医疗服务价格改革对医疗服务供方行为的影响
——以心力衰竭为例

徐泽宇，邱 恒，姚奕婷，邹俐爱，欧嘉新，杨 晨，邓光璞，朱 宏

(1.南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515)

医疗服务是医疗技术人员运用医学科学技术，为挽救生命对患者所患疾病提供的诊疗服务。医疗服务行为影响着医疗服务质量、医疗费用的有效控制、医疗资源的合理利用以及医院运行效率[1]。2017年7月，茂名市在前期取消药品加成改革试点的基础上，对全市的城市公立医院全面推开医疗服务价格改革，主要措施包括:(1)全面取消药品加成；(2)同步调整医疗服务价格，重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗服务项目，降低大型设备检查、检验类医疗服务项目价格[2]。此次调价共涉及4470项医疗服务项目，调价项目多、幅度大，调价政策对医院的影响较大。目前，学者对改革的相关研究主要集中在改革效果以及政策评价方面，较少关注价格改革对医疗服务供方行为的影响。本研究通过分析心力衰竭住院患者医疗服务相关内容的变化，旨在探索价格改革政策对医疗服务供方行为的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究通过抽样调查，选择茂名市2家三级公立医院，从医院的HIS系统中抽取心力衰竭住院患者的病案首页数据及住院收费清单信息，内容包括患者基本信息(性别、年龄、病案号、支付方式)、诊断信息(ICD编码、疾病名称、住院天数)、住院期间各医疗服务项目的收费明细(诊察、检查、化验、手术、治疗、护理、药品、卫生材料)。

1.2 研究对象

为保证病种结构相同和数据的准确性，按以下标准纳入研究对象:(1)疾病名称为心力衰竭(ICD-10编码为I50.900)的患者；(2)符合心力衰竭临床路径标准；(3)患者的出院时间为2016年1月-2018年12月。排除标准:(1)住院天数≤1 d；(2)收费清单各项明细费用之和与病案首页总费用不相等；(3)相关数据不完整、存在异常值的患者。最终共有294例患者数据纳入研究。

1.3 研究方法

使用Excel对收费清单的费用和项目频次进行归集，运用描述性统计分析心力衰竭患者政策实施前后的次均费用及各明细费用的变化趋势(2016年为政策实施前，2017年为政策实施年，2018年为政策实施后)。采用Kruskal-Wallis检验比较政策实施前后患者检查数量、化验数量、用药种数、平均住院日的变化；采用卡方检验分析政策实施前后基本药物使用率的变化。

2 结果

2.1 患者基本情况

纳入分析的294例患者中，男性占54.08%，女性占45.92%；年龄主要集中于75～84岁和85岁以上；城乡居民医疗保险患者占比最大，为80.95%；患者主要来自茂名市当地。

2.2 政策实施前后心力衰竭住院患者费用变化情况

分析样本医院心力衰竭患者的次均住院费用可知，价格改革政策实施后心力衰竭患者次均住院总费用呈逐年下降趋势，2018年患者住院费用为10,795.43元，相比2016年总体下降幅度为47.03%，且2017-2018年度总费用下降幅度大于2016-2017年度。进一步分析可知，患者次均检查费、化验费、药品费、材料费、床位费、技术劳务性费用、其他费用均呈明显的下降趋势；2018年与2016年相比，各明细项下降绝对值排前五的分别是药品费、技术劳务性费用、材料费、化验费和检查费。药品费下降4,346.03元，降幅为54.37%，见表1。

表1 2016-2018年样本医院心力衰竭患者次均住院费用情况 元

2.3 部分服务项目数量及住院日的变化情况

因患者的检查数量、化验数量、用药种数、住院日不服从正态分布，故采用Kruskal-Wallis检验，结果显示:随着医疗服务价格改革政策的实施，患者就医的次均化验项目数量、平均用药种数、平均住院日均逐年下降，且降幅明显。2018年患者次均化验项目、平均用药种数、平均住院日相比2016年都有下降(均为P<0.05)。患者次均检查项目数量呈先上升后下降的趋势，3年间差异具有统计学意义(χ2=8.557，P=0.014)。进一步分析后发现，2016年与2018年相比，次均检查项目数量的差异无统计学意义(P=0.898)，见表2。

表2 2016-2018年样本医院心力衰竭患者部分服务项目数量及住院日变化情况

2.4 医师用药结构变化情况

政策实施后，住院患者基本药物使用率逐年上升，与2016年相比，2018年基本药物使用率上升4.11个百分点，且差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 2016-2018年样本医院心力衰竭患者基本药物使用率*变化情况

3 讨论

3.1 政策实施后心力衰竭患者的医疗费用下降

本研究显示，随着2017年7月医疗服务价格改革政策的实施，心力衰竭患者的住院费用明显下降。各明细费用中，药品费用下降的金额最大，这主要是由于药品加成的取消以及医师减少用药数量，降低了患者的费用支出[3]。但药品费用在次均住院费用中占比仍然最大，这可能与药物治疗现在仍然是心力衰竭的重要治疗措施有关[4]。茂名市医疗服务价格调整方案中化验项目的价格下调6%～12%，但患者的化验费用降幅大于16%，提示患者化验费用的下降同时受到价格降低和数量减少的影响。患者检查费和床位费的降低主要得益于检查项目价格的下调以及患者住院天数的减少。尽管心力衰竭患者的医疗费用已明显降低，但2018年人均住院费用依然高达10,795.43元，而同年茂名市人均可支配收入为21,349.90元，由此可见心力衰竭住院费用的支出占患者及其家庭收入比重较大，甚至达到灾难性支出[5]。

3.2 医疗机构未过度增加服务数量

有研究发现，取消药品加成调整医疗服务价格后，医疗机构会通过增加检查、化验等项目来补偿药品收入的损失[6]。但是在本研究中，患者的次均检查项目数、次均化验项目数和住院日，并未出现服务数量增加的现象，且住院天数与临床路径规定的天数接近。次均化验数量和平均住院日的减少，一定程度上说明医院剔除了一些不必要的医疗服务，同时提高了医院提供医疗服务的效率。但心力衰竭患者的化验项目数量仍然较多，其主要原因是患者需进行血液生化学、心衰标志物检测，需要进行多项化验项目辅助临床诊断，包括血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能等。

3.3 医务人员用药数量减少，用药结构趋于合理

在取消药品加成之前，药品加成额作为医院重要的经济补偿部分，在加成销售的政策背景下，药品的收入越高，医院获取的利润越多，促使医院在一定程度上使用更多的高价药，增加药品的使用数量[7]。价格改革政策实施后患者用药种数逐年下降，说明取消药品加成政策切断医院通过销售药品获得收入的渠道，医师的处方用药数量减少；同时医师在用药过程中，增加了基本药物的使用率，降低了高价药品的使用比例，用药结构趋于合理。

本研究结果显示，价格改革政策实施后医师的医疗服务行为发生了变化，主要体现在减少检查化验项目数量、减少患者用药数量、增加基本药物使用率以及缩短住院天数等方面，患者医疗费用得到有效控制，医疗服务行为愈加规范。在未来的政策调整中，不仅要加强价格改革政策与医保支付政策的有效衔接，还应进一步减轻患者经济负担，同时要注意价格调整对于医院收入的影响，保证医院经济平稳运行。