云南省居家养老服务规范框架构建研究

罗 琦，王安琪，范罗丹，陈 红，余 华

(昆明医科大学护理学院，云南 昆明 650500)

2005年云南省正式进入老龄化社会，与国内其他地区相比，云南省步入老龄化时间较晚，老龄化来势急骤、未富先老。截至2017年，云南省65岁及以上老龄人口约404万人[1]，全省共有各类养老机构1025家，居家养老服务中心2186个，养老床位数15.95万张，每千名老年人拥有养老床位28张[2]，养老床位严重不足。2010年，云南省开始探索居家养老服务体系[3]，在中央和省政府的政策、资金支持下，目前云南省居家养老服务建设已初具雏形，但仍存在居家养老服务普及率、使用率低，城乡发展不均衡，服务内容单一，服务队伍建设滞后，缺乏规范化指导等问题。

2000年以来，我国居家养老服务开始向标准化迈进，针对老年人的特殊需求，国家及各地方相继出台服务、技术规范[4]，标准化体系逐渐建立和完善，这为云南省居家养老服务规范化建设奠定了基础。由于云南省自然环境特殊，人口地理分布不均，少数民族人口庞大，居家养老服务开展难度大，服务质量参差不齐，近年来，云南省居家养老服务发展重点逐渐转向软件设施建设。如何规范居家养老服务行业，充分发挥养老硬件设施的作用，是目前我省发展居家养老服务的当务之急。本研究在查阅文献、课题组讨论、专家访谈的基础上，结合云南省实际情况，运用德尔菲法初步构建云南省居家养老服务规范的框架，以期为我省居家养老服务规范化、标准化建设提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

函询专家来自云南省居家养老服务中心、养老公寓的管理人员；三甲医院老年科(病房)、康复科的护理人员和医师等医务工作者；学校及其他机构从事老年护理、长期照护及社区居家养老服务领域的研究、管理人员。专家纳入标准为:①养老服务管理人员，具有10 a及以上的养老服务管理经验；②医务人员具有临床、护理工作10 a及以上工作经验，并具有副高及以上职称，每年参与临床工作不少于6个月者；③学校及其他机构的研究、管理人员在养老护理领域具有10 a及以上的工作经验；④对本研究问题较熟悉。排除标准:①不愿参加此次研究者；②在研究期间不能持续参加函询者。

根据德尔菲法在医学领域应用，通常选择15～50名专家组成德尔菲专家评价小组[5]。本研究根据代表性和权威性的原则，遵循纳入排除标准，最终选取18名专家参与本次咨询。

1.2 研究方法

2019年6月至8月，采用德尔菲法，按照纳入排除标准确定函询专家，提前通过电子邮件与专家沟通，采用电子邮件和亲自发放的形式向专家发放函询问卷。

1.2.1 初步拟定服务规范框架

检索国家及各地区已发布的养老服务标准及居家养老服务规范，回顾、总结并分析国内外文献，经课题小组讨论，初步拟定了一级服务项目15个，二级服务项目128个。一级服务项目包括:居家养老服务管理规范、日常工作规范、清洁服务、修饰服务、移动服务、老年食堂服务、家政服务、便民服务、医疗保健服务、消毒隔离服务、社区活动管理服务、培训服务、陪伴与精神慰藉服务、临终关怀服务、意外事件预防与应急救助服务、涉法服务。

1.2.2 编制咨询问卷

第一轮咨询问卷内容:①问卷说明。介绍咨询目的，相关背景资料，问卷作答方式等；②专家基本情况表。包括专家的年龄、学历、工作年限、职称等信息；③居家养老服务规范框架咨询表。包含一级服务项目及下属二级服务项目的重要性评分表，重要性程度分为5个等级:非常重要、重要、一般、不重要、很不重要，分别赋值5分、4分、3分、2分、1分，同时设有修改意见栏和项目补充栏，专家可对各服务项目进行修改、删除或补充；④专家权威程度自评表。包含专家熟悉程度自评表和专家判断依据自评表，熟悉程度分为很熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉5个等级，判断依据包含实践经验、理论分析、参考国内外文献、直觉四类。第二轮咨询问卷是个性化问卷，问卷主体部分与第一轮相同，每个条目附上小组的中位评分、四分位数及该专家该条目第一轮的评分，并提供该条目所有专家的评论。专家根据第一轮咨询的情况重新打分，并进一步发表评论。

1.2.3 咨询过程及项目的筛选

研究者采用电子邮件和亲自发放相结合的方法对专家进行两轮函询，两轮咨询间隔2～4周。对函询结果汇总分析，采用界值法筛选条目，依据重要性评分计算各条目的算数平均数、变异系数和满分率，并分别计算一级和二级条目的筛选界值。算数均数和满分频率的界值计算方法:界值=均数-标准差，评分高于界值的条目入选；变异系数界值=均数+标准差，评分低于界值的条目入选。以上3个衡量尺度中，3个尺度均不符合要求的条目予以删除；有1～2项尺度不符合要求的条目，结合专家的意见，经过课题小组讨论后决定取舍[6]。

1.2.4 统计学方法

采用Excel和SPSS 21.0 进行数据录入和分析处理，专家意见集中程度用各项目的重要性赋值均数及满分频率表示；专家意见协调程度用变异系数(CV)和协调系数(W)表示；专家权威程度(Cr)用专家判断依据(Ca)和专家熟悉程度(Cs)表示。以P<0.05或P<0.01表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

第一轮函询18名专家年龄30～66岁，平均(47.11±0.38)岁；专业工作年限10～50a，平均(27.22±11.00)a。专家基本情况见表1。

表1 专家一般情况(n=18)

2.2 专家积极系数

通常认为，专家咨询表回收率达50%为可用来分析和报告的起始值，达60%以上较为理想[7]。本研究共进行两轮函询，第一轮共发放问卷19份，回收问卷18份，问卷回收率为94.74%；第二轮函询共发放问卷18份，回收问卷15份，问卷回收率为83.33%。第一轮咨询共有10名专家提出24条修改建议，占专家总数的55.56%，经课题小组讨论共采纳12条；第二轮咨询共有6名专家提出8条修改建议，占专家总数的40%，经讨论后共采纳5条。两轮咨询专家积极系数分别为94.74%和83.33%，专家的积极程度较高。

2.3 专家权威程度

咨询专家的权威程度通常用权威系数(Cr)衡量。判断依据系数用Ca表示，依据判断程度大、中、小分别量化为理论分析(0.3、0.2、0.1)，实践经验(0.5、0.4、0.3)，参考国内外文献(均为0.1)，直觉(均为0.1)[8]。专家熟悉程度系数用Cs表示，分别量化为非常熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般(0.6)、不熟悉(0.4)、不太熟悉(0.2)、不熟悉(0)[6]。计算专家权威系数Cr=(Ca+Cs)/2，取值范围为0～1，Cr越高，预测精度越高[9]，本研究两轮咨询的Cr分别为0.906和0.914，见表2。

表2 两轮专家权威程度与协调系数

2.4 专家意见协调程度

专家意见协调程度反映专家对指标评价的一致性，用变异系数(CV)和协调系数(W)表示。协调系数反映专家的意见一致性，也是反映咨询结果可信度的指标[6]。变异系数说明专家对指标重要性评分的波动程度，变异系数越接近0，说明专家意见协调程度越高，通常认为变异系数<0.35为可接受范围[10]。本次调查结果显示，第一轮咨询变异系数范围为0.05～0.32，第二轮咨询为0.05～0.28，CV均小于0.35。专家协调系数取值范围为0～1，越接近1说明专家对条目的协调程度越高[8]。两轮咨询总体协调系数分别为0.343和0.507(均为P<0.01)，见表3。

表3 两轮咨询专家协调程度

2.5 专家意见集中程度

专家意见集中程度用重要性赋值均数和满分频率表示。第二轮专家咨询研究结果显示，一级项目重要性赋值均数范围为4.00～4.93，二级项目为2.87～4.93，说明专家对一级项目的意见较集中，对二级项目的意见较分散。专家普遍对“家政服务”和“社区活动与培训管理服务”的评分较低。在第二轮调查中，121个二级项目共有38个项目重要性赋值均数低于4分。两轮咨询满分频率分别为0.0556～0.9444及0～0.9333。

2.6 居家养老服务规范框架的初步构建

本研究采用界值法确定条目筛选标准，通过计算确定两轮咨询条目的筛选标准(见表4)。在问卷咨询基础上，抽取7名专家进行深入访谈，结合筛选标准，删除一级项目“便民服务规范”，并将其下属的二级项目归于一级项目“居家养老服务管理规范”和“家政服务”之下；删除二级项目“研究管理”“产品促销活动管理”“助具租赁服务”“协助生前立遗嘱”等8项，根据专家意见在一级项目“清洁服务规范”下新增二级项目“排泄护理服务”和“居室整理服务”2项，形成第二轮咨询问卷，共包含一级项目14项，二级项目121项。第二轮咨询结束后，结合筛选标准和专家意见，经课题小组评议，对条目进行筛选、调整、增加，删除二级项目“化妆服务”“温水擦浴”“陪伴旅游”“中医适宜技术服务”“康复护理服务”5项。两轮咨询专家组共提出修改建议32条，采纳23条。其中，建议删除条目13条、调整条目8条、增加条目2条。初步确立的云南省居家养老服务规范框架包含14个一级服务项目，116个二级服务项目，见表5。由于二级项目内容较多，在此只列举部分。

表4 两轮咨询条目筛选标准

表5 居家养老服务一级项目和部分二级项目

3 讨论

3.1 云南省居家养老服务规范建设的必要性

预计到2020年，云南省老年人口将达到650万人，老年慢性病患者将超过500万[11]。慢性病发病率增高不仅增加医疗负担，也增加社会养老负担。2017年底我省每千名老人拥有养老床位28张[2]，距离“十三五”规划35～40张的目标还有较大差距，养老床位紧缺，社区居家养老服务需求较大。有研究者对我省老年人居家护理需求进行调查，结果显示我省老年人对居家护理认识度较低，但服务需求很高[12]。目前，云南省少数民族地区的养老模式呈现以家庭养老为主，社会养老为辅的特点[13]。在物质、精神方面，少数民族老人处于相对贫困的状态，就医困难，精神归属难以维系[14]。

2016年，云南省政府发布《云南省养老服务体系建设“十三五”规划》，提出在“十三五”期间要实现居家养老服务全覆盖，服务设施覆盖所有城市社区及大部分农村社区的建设目标[15]，政府对居家养老和养老体系的建设有了更清晰、更全面的认识，云南省居家养老服务进入快速发展时期，各类养老机构如雨后春笋般兴起。随着养老服务标准化工作的开展，国内一些省市相继开始实施居家养老服务规范，例如《北京市居家养老服务条例》、上海市制定《社区居家养老服务规范》、浙江省出台《居家养老服务与管理规范》等，而云南省尚未起建立养老服务标准化体系，服务工作缺乏规范化的指导。省内居家养老服务内容不统一，服务质量参差不齐，缺乏管理机制，不仅影响老年人的服务体验，还存在潜在安全隐患和风险，制约居家养老服务的发展。此外，政府及有关部门在监管过程中没有统一的衡量标准，机构评级、服务质量评价工作开展困难。因此，建立一套符合云南省省情的居家养老服务规范，充分发挥现有硬件设施的作用，是目前云南省居家养老服务发展的当务之急。

3.2 研究结果的可靠性和科学性

专家的选择是利用德尔菲法研究成败的关键。本研究根据研究目的，选取来自云南省三家居家养老服务机构、三所三甲医院、一所老年专科医院、一所医学院校和云南省老年护理协会的专家共18名，均为从事居家养老、老年护理、养老服务管理和研究的人员；除养老机构人员外，其余专家均为副高及以上职称，83.33%的专家为本科及以上学历，专业领域工作时间均为10 a以上，具有较好的代表性。本研究两轮咨询的问卷回收率分别为94.74%和83.33%，分别有55.56%和40%的专家提出建设性意见，表明专家的支持度、积极性较高。本研究中两轮调查总体协调系数(W)均介于0.3～0.5之间，协调系数检验具有统计学意义，表明专家意见趋于一致，协调性较高。通常认为专家协调系数Cr≥0.8表明专家对内容的选择把握性较大[16]，本研究结果显示两轮调查的权威系数为0.906和0.914均大于0.8，表明专家的预测具有较高的权威度和可信度。

3.3 居家养老服务规范框架的科学性分析

本研究制定的居家养老服务规范框架，包含居家养老服务管理规范、日常工作规范、清洁服务等14个一级服务项目，116个二级服务项目。一级项目中“居家养老服务管理规范”期望值最高(4.93±0.25)，接受访谈的专家表示，服务的规范管理是居家养老服务的开展最基本、最重要的环节，对于服务管理规范及其下属二级项目关心程度较高。其次“陪伴服务与心理健康服务规范”“饮食与老年食堂服务规范”“健康管理服务”“意外事件预防与应急救助服务规范”期望值较高。通过实地走访居家养老服务中心发现，这几项也是目前云南省为老人开展较多的居家养老服务项目。回顾既往的需求调查研究，云南省社区老人居家护理需求最高的是健康管理、疾病指导、心理支持等服务[12]；民族地区农村留守老年人最需要的是生活照料服务，其次是医疗服务[17]。对比机构养老和居家养老的老年人需求发现，居家老人最关心吃住问题、保健康复、医疗护理、学习娱乐，对吃住问题的关心度明显高于机构老人[18]。居家养老服务应立足于老年人需求，在满足其基本生理、心理的同时，保障老年人的安全，提高老年人的健康水平及疾病自我管理能力，并根据不同地区、不同服务对象，提供适宜的个性化服务。

在一级服务项目中，“修饰服务规范”“家政服务规范”“社区活动与培训管理规范”“涉法服务规范”期望值较低，其下属二级服务项目的期望值也普遍较低。由于目前云南省社区建立尚未完善，一些需要通过社区平台开展的服务项目推广存在困难，且目前我国老年人相关法律法规尚未完善，一些可能引起法律纠纷的二级服务项目(如“托管钥匙”“协助开锁”“接受捐赠管理”等)期望值普遍较低。此外，专家认为服务规范框架中的某些项目存在服务界限不清的问题，如“家政服务规范”“消毒隔离服务规范”下设的二级项目，以及“热敷”“物理降温”等健康管理服务项目，故期望值较低。因此，居家服务项目在做到“全”的基础上，同时要考虑云南省实际开展情况，明确服务人员的职责与服务范围，或与第三方服务机构合作，共同为居家老人提供服务，提高服务的专业性和服务质量，减少纠纷。

3.4 本研究的局限性

本研究从理论研究层面构建了云南省居家养老服务的服务项目体系，其是否有较好的实用性有待在实践中验证。今后将借鉴国内外先进的居家养老理念、省外开展经验、各专科知识，并结合云南省具体情况，对该规范的具体内容作修改完善。

4 小结

本研究应云南省居家养老服务建设的现实需要，严格按照德尔菲法的要求和步骤，进行两轮专家咨询，初步构建了居家养老服务规范框架，包含14个一级服务项目以及下属116个二级服务项目，涉及服务管理、老年人生活照料服务、心理慰藉服务、健康管理服务等方面，研究结果可信度较高，符合云南省居家养老服务开展的实际情况和发展趋势，迎合云南省居家老人的服务需求。目前云南省养老服务标准化工作还在起步阶段，本规范框架是否切实可行，还需进一步实证研究，完善规范的具体内容，为推进云南省居家养老服务的发展提供参考。