老年僵硬膝患者人工膝关节置换术的疗效分析

郭鹏，段广斌，董勇勇，杨磊波，钟进军

(晋城市人民医院，山西 晋城 048000)

全膝关节置换技术在临床上已广泛使用，对严重骨关节炎患者手术效果满意。老年僵硬膝患者行人工全膝关节置换对临床医生面临着挑战，一方面老年患者有多种内科疾患，另一方面老年患者病史长、关节严重变形，给手术治疗增加了难度。本院2008年8月—2018年8月共收治35 例(40 膝)老年僵硬膝关节患者，行全膝关节置换手术，疗效满意，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年8月—2018年8月收治的35 例(40 膝)老年僵硬膝关节行人工全膝关节置换术患者。其中男5 例，女30 例，年龄60～83 岁。术前膝关节活动度15～50°，膝关节功能评分(HSS)18～56分。假体类型：国产AK公司假体28 例(30 膝)，Smith&Nephew公司GⅡ假体7 例(10 膝)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

手术在气囊止血带下进行。采用常规的膝前正中入路，可以适当上下延长切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧游离并牵开皮瓣，延髌骨内侧缘保留0.5 cm切开，髌骨上方在腱性部分切开，髌骨下方胫骨结节内侧缘保留0.5 cm，切除髌股关节之间粘连挛缩的组织，向外翻转髌骨，松解胫骨结节内侧挛缩的组织，屈曲膝关节，髌骨上方的股直肌的腱性组织用小尖刀或粗针头做拉花样松解，边松解边屈膝，同时切断前交叉韧带、内外侧半月板、后交叉韧带，切除增生的滑膜组织和骨赘。在髁间窝后交叉韧带止点上方0.5～1 cm钻孔插入T形导向杆，安装远端截骨导向器，截骨时遵循宁少勿多的原则。接着用髓外定位器抱踝行胫骨平台截骨，测量伸膝间隙。股骨远端四合一截骨，如果屈伸间隙不等宽，可进行二次截骨，当伸直间隙较小，可以增加股骨远端截骨；当单纯屈曲间隙小，可减少假体型号或加大胫骨后倾；当屈伸间隙均小，可增加胫骨截骨[1]。但要防止胫骨平台截骨发生过度前倾或后倾，截骨时应该垂直胫骨纵轴。在屈膝位强直的膝关节，可以通过该步骤截骨矫正30～45°屈膝畸形[2]。另要注意软组织平衡，伸直受限时要松解内侧副韧带后束，必要时松解后关节囊，屈曲受限时要注意股骨后髁的截骨和胫骨平台的后倾角，同时松解内侧副韧带前束的浅层和深层结构，注意保持其附着点与鹅足、骨膜等的连续性，并保持内侧副韧带后束纤维和鹅足止点的完整性，把握等量截骨和软组织平衡的原则，使之有良好的伸屈间隙。后关节囊及伸膝装置注入鸡尾酒，植入假体用骨水泥可靠固定。

1.2.2 术后处理及康复锻炼

术后观察引流量的多少，如果引流量多进行正压引流。一般应用抗生素24 h预防感染，有糖尿病的患者适当延长抗生素使用时间。术前口服塞来昔布，麻醉时加用股神经阻滞，术中注入鸡尾酒，术后多模式镇痛，静脉点滴帕瑞昔布3 d，后改为口服塞来昔布。应用低分子肝素3 周、足底静脉泵等，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天采用肢体被动持续活动练习器(CPM)逐渐增大角度锻炼，鼓励患者进行股四头肌等长收缩，主动伸膝背屈踝关节抬腿练习，伸展滞缺的患者间断用小腿皮牵引治疗，或足跟垫枕髌骨上方压2.5 kg重的沙袋缓慢加压，每天坚持冰袋冷敷减轻肿胀，术后第2天开始适当下地活动等。

1.3 观察指标及疗效评定标准

采用膝关节活动度、HSS评分系统对术前、术后膝关节功能进行评价。所有患者分别在术后6 周、3个月、6个月和1 年定期随访，以后每年随访1次。每次记录患者的膝关节活动度，临床查体等情况，并复查X线片和炎症指标；观察假体位置、有无松动、透亮线等，进行HSS评分。HSS评分评定如下[3]：评分≥85 分为优，70～84 分为良，60～69 分为中等，≤59 分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

35 例40膝患者均顺利完成手术，平均手术时间107min，术中出血量平均100mL，术后随访6～40 个月。35 例僵硬膝患者得到纠正，疼痛感消失，3个月后即可独立行走。膝关节活动度由术前的(37.5±4.8)°提高至末次随访时的(92.5±10.3)°，差异有统计学意义(t=22.213，P<0.05)。HSS评分由术前的(31.56±13.28) 分提高至末次随访的(82.30±12.56) 分，差异有统计学意义(t=27.368，P<0.05)。本组优13 例、良17 例、中等5 例、差0 例，优良率为85.7%。3 例(8.6%)患者发生并发症，其中1 例发生腓总神经麻痹，保守治疗6个月好转，2 例发生肌间静脉血栓，经抗凝治疗后随访痊愈。典型病例见图1。

3 讨 论

研究表明[4-6]，膝关节活动度小于50°即为僵硬膝。老年僵硬膝关节患者严重影响其日常生活。据研究[7]膝关节屈曲达90°才能满足正常上下楼，膝关节屈曲达105°才能坐低矮凳。老年患者病史长，膝关节严重疼痛、畸形，通过人工全膝关节置换手术治疗，使老年患者恢复了日常生活，重新回归社会，提升了获得感和幸福感。

3.1 老年患者高危因素的控制

老年僵硬膝患者常有多种内科疾患，术前需全面评估一般状况，重点评价患者心、肺、脑等重要脏器功能，进行必要的术前准备及纠正，为麻醉和手术创造更多安全条件。高血压病患者，若全身情况尚可，无高血压脑病及心肾功能不全，不建议大幅降压，术前应将血压维持在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。尽可能选择腰麻或腰硬联合麻醉，以降低并发症及心脑血管病的发生率。肺功能障碍患者，术前应戒烟2 周，适当雾化吸入，口服祛痰药物，行痰培养，据药敏试验选用敏感的抗生素。哮喘患者应定期吸氧，用β受体兴奋药解除气管痉挛，也可用小剂量激素。糖尿病患者，术前常规检查空腹血糖、三餐后血糖、尿糖，全面了解患者糖尿病的控制情况。饮食调控及口服降糖药不佳的患者，临时加用胰岛素治疗，术前血糖控制在9 mmol/L以下，预防低血糖，纠正酮症酸中毒；手术当时测量空腹血糖，术中每小时测血糖1次，术后继续监测血糖。急性脑梗死患者3个月内不能手术，陈旧性脑梗死患者术前查头颅CT或MRI，术中术后防止低灌注，及时扩容，必要时输血治疗。老年患者输血要积极，对于血红蛋白小于70 g/L，立刻输血；血红蛋白70～100 g/L视患者的病情由医生决定是否输血治疗。

a：术前双下肢全长正位片示双膝关节骨质增生明显，关节间隙消失，膝关节内翻畸形10°；b：术后双下肢全长正位片示双下肢力线正常，假体位置良好，关节间隙对称；c：术前双下肢站立外观像，双膝屈曲挛缩内翻畸形；d：术后半年随访双下肢站立外观像，双膝关节伸膝0°，无内翻畸形；e：术后半年随访双膝屈曲达95°，功能良好

3.2 僵硬膝的处理方法

对于老年僵硬膝患者，术前拍患膝负重位正侧位片和双下肢全长正位片，制订详细的术前计划，手术切口除了和普通的人工全膝关节表面置换相同外，还需要适当上下延长切口，边屈膝边松解，切除粘连挛缩的组织，咬除增生突起的骨赘，股直肌腱性挛缩部分用小尖刀或粗针头行多部位戳孔即拉花样松解，此时膝关节被动屈膝满足使用常规切骨导向工具进行操作，完成股骨、胫骨的截骨后，测试伸膝屈膝间隙是否平衡，进一步进行软组织松解，软组织松解后若还达不到要求，伸直位紧张可进行股骨远端截骨，增加2 mm后重新测试，若屈膝间隙紧张可进行股骨后髁的骨皮质切除和骨赘的清理，适当增加胫骨平台后倾，松解后关节囊等。安装假体试模后测试关节的屈曲度数、髌骨轨迹和髌腱的张力等。为了获得更好的屈曲度数和稳定性，需要进行必要的软组织松解，包括内、外侧副韧带及髌骨周围的瘢痕组织、股四头肌与股骨之间的粘连组织、鹅足区域的松解等[8]。老年患者骨质疏松严重，术中操作时要轻柔，防止出现骨折，造成不良后果。

3.3 术后康复

入院后积极指导患者进行患肢的直腿抬高训练，以便术后会用力。术前口服塞来昔布，麻醉时加用股神经阻滞，术中关节周围注入鸡尾酒，术后多模式镇痛等，为术后的康复训练提供保证。股直肌的等长收缩，股四头肌的功能锻炼，伸展滞缺的患者行小腿皮牵引治疗，足跟垫枕髌骨上方压沙袋，术后患膝行冰袋冷敷，CPM的应用，术后适当下地活动等，增加了术后膝关节的活动度，获得了较满意的膝关节功能。