一例肝肿瘤射频消融术后并发肛周脓肿阴囊水肿的针对性护理

曹晓琼，李红梅，孙明娜

（解放军总医院第四医学中心肝胆外科，北京 100048）

肝癌是世界第5大恶性肿瘤，其发病率与病死率在各种恶性肿瘤中居前列。手术切除是治疗肝癌患者的首选方式，但因该疾病起病隐匿，加之患者肝脏储备功能不足，易丧失手术切除机会或对手术不耐受，降低外科手术切除率[1]。近年来，射频消融术作为一种微创治疗技术广泛应用于临床，其中腹腔镜超声引导射频消融术集腹腔镜与超声于一体，在晚期肝癌、小肝癌患者治疗中具有独特优势[2]。研究报道：肝射频消融术后最常见的严重并发症为腹腔内出血、肿瘤种植、肝脓肿、肠穿孔和肠梗阻等，术后并发肛周脓肿的病例未见报道。肛周脓肿主要是由直肠肛管周围软组织急性化脓性感染或者其周围间隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿导致的，其显著特点为发病急，局部发生肿胀，疼痛感强烈同时伴随发热等症状，最终自行溃烂或切开排脓后导致肛瘘出现，但如果治疗不及时，则容易导致坏死筋膜炎，致死率较高[3]。

本院肝胆外科于2019年11月收治了1例肝肿瘤射频消融术后并发肛周脓肿合并阴囊水肿患者，经积极治疗，给予提供针对性护理，患者好转出院，现将护理体会报道如下。

1 一般情况

患者男性，48岁，外院检查考虑原发性肝癌（肝细胞性），合并肝硬化、门脉高压症，基于患者病情行肝部分切除手术风险极大，术后存在肝衰可能，考虑行肝癌射频消融治疗，较肝部分切除手术创伤减小。完善术前准备后于2019-11-13在全麻下行超声联合腹腔镜肝肿瘤射频消融术，术后一般情况恢复尚可，11-17突发肝性脑病，对症处理后病情缓解；11-18日晚出现体温升高，最高体温39℃，肛门出现轻度坠胀不适，无明显红肿、疼痛，11-19日，患者主诉肛门坠胀较前加重，疼痛强烈，经普外科会诊见距肛缘2 cm处有质硬结节，伴皮肤红肿，波动感不明显，考虑肛周脓肿，因病情进展迅速，范围波及会阴伴阴囊水肿，于2019-11-20急诊局麻下行肛周脓肿切开引流术，术后阴囊持续水肿，后表皮坏死、破溃、脱落。经过治疗和护理，患者生命体征稳定，因为后期植皮手术还要等待，患者及家属要求出院至当地医院继续换药，待创面情况好转后返院再行植皮手术，经请示，准其出院。出院情况：一般情况好，饮食、二便正常，复查CT肝脏肿瘤射频效果好，腹部查体未见特殊。会阴区阴囊皮肤脱落后创面局部肉芽组织新鲜、血供好。

2 针对性护理

2.1 针对感染的护理

2.1.1 肛周脓肿的针对性护理

①术前协助患者清洁身体，尤其注意会阴部，注意动作轻柔，以免增加患者的疼痛感。②由于肛周感染严重，术后密切监测患者体温、心率的变化，防止感染性休克的发生；皮肤抵抗力与愈合能力较差，护理人员应保持床单清洁干燥，每日更换床单被套，协助医生换药后、便后及时更换一次性护理垫，腹股沟给与少量涂抹松花粉（外用），便后及时清洁肛周，避免粪便污染，勤换内衣，保持肛周及会阴部清洁干燥。因肛周脓肿伤口位置特殊，异味较重，护理人员应经常开窗通风，消除异味同时注意患者保暖，做好患者的基础护理，增加患者的舒适感。③肛周引流瓶悬挂于床下横杆处妥善固定，不可放置地面，以防家属活动时将其打翻。协助患者床上活动时，应保证其引流管足够长度，避免引流管受压与折叠，出现导管引流不畅、滑脱等不良事件，护理人员要定时观察保持肛周负压吸引有效。

2.1.2 阴囊水肿的针对性护理

患者阴囊处水肿严重时大小约10*10*5 cm，呈现为球形，水肿时阴囊壁薄并出现破溃，防止棉被压迫会阴水肿部位，给予使用棉被支架，嘱患者取平卧或半卧位，两腿分开，避免摩擦阴囊，导致阴囊表皮破裂加重。破溃处换药后给予喷涂重组人表皮生长因子和百克瑞，给予无菌油纱包裹。另外用纯棉软毛巾折叠起来（毛巾的大小以水肿的阴囊大小为准，高度以患者感觉舒适为宜），垫在患者的阴囊下部，托起阴囊，减少坠胀，促进回流吸收。局部烤灯照射（距阴囊40 cm，持续照射20分钟，每日3次）并时刻观察患者的皮肤变化[4]，保持会阴部皮肤保持清洁干燥。

2.2 并发症的针对性护理

2.2.1 尿储溜的针对性护理

患者由于阴囊水肿导致排尿不畅，遵医嘱给与留置尿管，护理人员给予患者留置尿管时应动作轻柔，注意保护患者破损的皮肤，本科使用灭菌凡士林纱布覆盖阴囊破溃处，进行尿道口常规消毒，严格执行无菌操作技术，给予应用子母式集尿袋，妥善固定于床边，准确记录患者尿液的颜色、性质、量；患者10 d后阴囊水肿消失，遵医嘱给与拔除尿管，拔除尿管之前，试夹毕尿管2次，锻炼患者膀胱收缩功能，待第3次有便意，给予拔除尿管。拔除尿管时，应为患者创造隐秘环境，动作轻柔，提前备好小便器，方便患者进行排尿。经过上述护理措施，患者顺利排便，未发生原发感染加重、尿路感染等。

2.2.2 便秘的针对性护理

患者肛周脓肿术后容易因疼痛、不适感等产生负性心理，加上畏惧排便时的疼痛感，会有意控制便意、减少排便次数而导致便秘的发生。针对此患者，护理人员为患者详细解释肛周脓肿与便秘之间的相关性，卧床者定时予以腹部按摩，指导患者用双手食指、中指、无名指重叠在腹部，由结肠至横结肠、降结肠至乙状结肠做顺时针环行按摩，每日2～3次，每次15～20 min，可刺激肠蠕动而促进排便。叮嘱患者有便意即可尝试排便，而若不愿排便可能引发便秘，加重疼痛感，减少其对排便的抗拒心理；患者阴囊水肿消退后指导患者床上进行翻身，循序渐进，直至下地活动。

2.3 多模式镇痛护理

多模式镇痛是应用多种作用方式不同的镇痛药品，以及制定不同的阵痛方案，术后疼痛及其应激反应是除手术因素和病人病情等原因外造成术后并发症的重要原因之一。本科根据面部表情疼痛评估尺对患者进行疼痛评估，结合其疼痛评分实施对应的镇痛护理干预措施。若患者疼痛评分在0～3分，可实施音乐疗法、看视频等方式转移患者的注意力，有利于缓解疼痛程度[5]，若患者疼痛评分在3～6分，遵医嘱给予应用氨酚羟考酮330 mg口服或氟比洛芬酯（凯纷）、帕瑞昔布钠稀释液给予静脉输入缓解疼痛，患者每次换药都必须充分显露伤口，用纱布有效填塞伤口，上药时会伴有剧烈疼痛，护士遵医嘱提前给与应用止疼药物，耐心劝慰，应用转移患者注意力的方法，从而提高换药依从性。

2.4 中医情志护理

肝肿瘤射频消融术后并发肛周脓肿合并阴囊水肿，不仅给患者造成生理上的痛苦，其心理也承受巨大压力。因此，护理人员应及时评估患者的心理状态，掌握患者心理变化，实施针对性干预。从病情讲解、情绪开导、答疑、情绪转移、心理暗示等方面对病人进行护理，对患者不良情绪进行疏导，并就其提出疑问进行准确合理的解答，以提高其整体配合程度，在此基础上进行不良情绪转移，提高患者对护理操作的配合程度，消除患者内心压力、不良情绪，达到降低其疼痛程度、缩短康复时间的护理目的[6]。

2.5 出院后的针对性护理

通过微信与患者及家属建立良好的沟通平台，对患者的家庭护理进行指导，重视伤口护理，严格无菌操作，动作轻柔；饮食规律，丰富的营养对术后伤口愈合具有重要作用，膳食中应补充高蛋白、高维生素、高纤维饮食且增加温水的饮用量，避免辛辣、刺激食物，避免腹泻；重视皮肤护理，便后用温水彻底清洗臀部，保持肛周皮肤清洁、干燥；督促患者每日自行收缩肛门5秒再舒张5秒（收缩肛门是深吸气），连续5分钟，每天5次的肛门功能锻炼方法,以促进局部血液循环，促进愈合。及时回复患者及家属提出的问题并讲解相关护理知识，从而提高患者战胜疾病的信心并提高治疗满意度。提醒患者按时复查，待阴囊伤口愈合后进行植皮手术。

综上所述，通过对此例患者的护理,护理人员在综合护理的基础上严密观察病情变化，采取有效的护理措施和正确的健康教育指导，患者病情得到及时有效的控制，挽救了生命，经过精心护理20日后，患者好转出院。对此类患者及时提供针对性的心理支持、健康教育、出院指导、定期随访，达到减少并发症的发生，患者及家属满意，是优质护理的重要体现，也是治疗成功的关键。