张波教授运用温胆汤治疗不寐、胃脘痛、郁证的验案举隅

武亚田，赵 华，陈 清，范 烁，张 波

（1.华北理工大学，河北 唐山 063210；2.保定市第一中医院，河北 保定 071000）

张波是保定市名中医，优秀硕士研究生导师，北京中医药大学客座教授，首批河北省优秀中医临床人才，河北省第5批名老中医学术经验继承指导老师。张波师从第一届国医大师路志正教授和国家名医郭中元主任中医师，从医几十年，具有丰富的临床经验。在临床工作中，张波擅长运用温胆汤治疗多种疾病。现将其运用温胆汤治疗不寐、胃脘痛、郁证的临床医案3则汇报如下。

1 用温胆汤治疗不寐的临床医案

患者李某，女，67岁，2019年2月初诊。其主诉为入睡困难2年，加重10天。刻下证见：其寐差，睡眠浅，醒后难入睡，纳差，胸中沉闷，口中发苦，咽部干燥，便干，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。张波认为，患者证属肝郁气滞、痰热扰心，治以疏肝解郁、清化痰热，方用温胆汤合小柴胡汤加减。温胆汤合小柴胡汤加减的药物组成和用法是：清半夏 15 g、竹茹 12 g、云苓 20 g、炒枳实 12 g、陈皮 12 g、醋柴胡 10 g、党参 12 g、黄芩 10 g、火麻仁 30 g、焦六神曲 20 g、炒麦芽 20 g、谷芽 20 g、姜 1片、枣 3 枚。水煎服，1剂/d，连用7剂。二诊见，患者睡眠明显改善，醒后可入睡，其舌苔仍黄腻。在原方中加入薏苡仁30 g，续服7剂后其症状好转。

按语：张波根据本例患者的主证、兼证、舌苔脉象等，认为其证属肝郁气滞、痰热扰心。《血证论·卧寐》中说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐”。《景岳全书·不寐》中说：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”；“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰瘀而致不眠者多矣”。本例患者为女性，年龄较大，长期肝气不畅而致情志不遂，肝胆失其疏泄而致气机郁闭。气郁则生痰，继而痰浊内扰于心，加重不寐。结合患者诸证，采用温胆汤合小柴胡汤加减对其进行治疗，以理气化痰、和解少阳。患者用药后，气机调畅，痰去故神自安，全方未用一味安神药却获安神之佳效。

2 用温胆汤治疗胃脘痛的临床医案

患者李某，男，45岁。2019年4月初诊。其主诉为胃脘部疼痛不舒5年，加重7天。刻下证见：其胃脘部隐隐作痛，伴恶心，时有呕吐，纳差，眠差，舌质偏红、苔黄腻，脉弦。张波认为，患者证属痰热中阻，治以清热、化痰、和中，方用温胆汤加减。温胆汤加减的药物组成和用法是：陈皮15 g、竹茹 12 g、清半夏 15 g、黄连 6 g、炒枳壳 12 g、炒栀子 20 g、甘草6 g。水煎服，1剂/d，连用7剂。复诊时，患者自诉胃脘痛减轻，仍不欲饮食，睡眠质量欠佳，余证均见好。在原方中去除栀子，加入焦山楂30 g、谷芽30 g、麦芽30 g、枣仁20 g、石菖蒲20 g，续服7剂后患者的病情痊愈。

按语：张波根据本例患者的临床表现及舌苔脉象，认为其证属痰热中阻。该患者长期嗜烟酒，致使脾胃受损，脾胃运化水湿功能失调，遂生痰湿。痰湿日久化热致痰热互结，阻滞气机而致胃气失于顺降，进而导致胃气上逆，发为胃痛。结合患者诸证，采用温胆汤加减对其进行治疗，以清热、化痰、和中。此方中清半夏可燥湿化痰，竹茹可清热化痰、降逆止呕，陈皮可理气燥湿，枳壳可理气宽胸，黄连、栀子可清热燥湿，甘草可调和诸药，全方中诸药配伍可共奏清热化痰、和胃降逆之功。复诊时，患者胃痛等诸证均好转，但食欲、睡眠仍欠佳。在原方中去除栀子，加入焦山楂、谷芽、麦芽、枣仁、石菖蒲，续服数剂后患者的病情痊愈。

3 用温胆汤治疗郁证的临床医案

患者张某，男性，35岁。2019年5月初诊。其主诉为情绪欠佳1年，加重7天。刻下证见：其精神差，不善言语，入睡难，多梦，易醒，腹部胀痛，不思饮食，便干，数日一行，舌质红、苔黄腻，脉弦数。张波认为，患者证属痰热内扰，治以清热化痰、健脾安神，佐以通便，方用温胆汤加减。温胆汤加减的药物组成和用法是：黄连6 g、苏梗12 g、清半夏 15 g、陈皮 15 g、姜厚朴 12 g、麸炒枳壳 12 g、知母 20 g、制远志 20 g、竹茹 12 g、茯苓 20 g、焦山楂 20 g、焦麦芽 20 g、火麻仁 30 g、炒枣仁 20 g。水煎服，1 剂 /d，连用7剂。复诊时，患者自诉心烦、乏力、失眠明显减轻，嘱其适量运动，调整情绪。在上方中加入鸡血藤15 g，继服7剂后患者不适的症状明显缓解。

按语：郁证的发生多与气机郁闭及思虑过多等情志变化有关，其病机多为情志不遂、气机郁滞[1]。《景岳全书》中说：“温胆汤治气郁生涎，梦寐不宁，怔忡惊悸，心虚胆怯，变生诸证”。张波认为，本例患者证属痰热内扰。结合其诸证，采用温胆汤加减对其进行治疗，以清热化痰。根据其失眠、食欲不振、大便干结等症状，在温胆汤基础方中加入枣仁、远志、山楂、麦芽、神曲、火麻仁等对其进行治疗。复诊时，患者的症状已有所减轻。在上方中加入鸡血藤15 g，继续治疗7 d后患者不适的症状明显缓解。

4 讨论

“同病异治，异病同治”是中医辨证理论中的根本法则。异病同治理论认为，不同的疾病，若促使其发病的病机相同，可用同一种方法对其进行治疗[2]。迟华基认为，运用温胆汤加减治疗以痰湿为患、阻滞气机为病机的疾病可获得令人满意的疗效[3]。邓中甲教授认为，灵活运用温胆汤加减治疗因痰热内扰引起的各种疾病可取得理想的效果[4]。本文介绍的3则验案中，有3种不同的疾病，且患者的临床表现各异。但张波发现这3例患者所患疾病皆存在痰热内扰这一病机，故均以温胆汤加减对其进行治疗，并根据其不同兼证随证治之，使邪有出处，痰火去则病自愈，故均获良疗。

综上所述，用温胆汤治疗不寐、胃脘痛、郁证均可取得较好的疗效。此法值得在临床上推广应用。