低风险早期结肠癌腹腔镜联合内镜治疗进展

曾庆敏，雷福明

（北京大学首钢医院 胃肠外科，北京 100144）

0 引言

肠癌是人体消化道常见的一种恶性肿瘤，其发病率极高，多见于直肠、乙状结肠相连位置。结肠癌发生和高脂肪食谱以及纤维素摄入缺乏等因素有关。目前我国结直肠癌发病率在总人口和城市人口中的发病率已分别上升至恶性肿瘤发病率的第三位和第二位，其中城市人口发病率达54.6/10万人[1]。患者临床特征是消化不良、腹胀、黏液便以及黏液脓血便、排便习惯改变等。近年来，结肠癌患病人数和致死率正不断上升，已严重影响到患者的生命健康。对于处在低风险早期的结肠癌患者开展手术治疗能提升其远期存活率。腹腔镜结合内镜的治疗技术属于近些年兴起的一类微创技术，其将腹腔镜和内镜二者优势有效融合，不仅能确保获取良好的根治效果，还能避免不必要过度治疗，确保治疗达到真正意义上的微创化。据有关研究显示[2]，将双镜结合技术用于结肠癌治疗中有着定位准确、操作简便、创伤低、有效安全等优点。本文就低风险早期结肠癌腹腔镜结合内镜治疗进展进行综述，具体内容如下。

1 早期结肠癌分期治疗概况

术前开展准确分期有助于制定出后续的治疗方案,临床常见的有DUCKS分期，其将结肠癌分成了4期，一般局限在结肠黏膜下层的患者划分为早期癌。当侵犯到肠壁的固有肌层时即可判断是进展期癌。当前，广泛采取的是美国肿瘤研究联合会的第7版分期，T4得到了细分：当肿瘤穿过脏层腹膜的表面即可判断为T4a，当肿瘤侵犯或者组织病理观察肿瘤浸润到其他器官或者结构即可判断为T4b[3]。结合淋巴结的转移个数开展N分期：只有1枚淋巴结出现转移即可判断为N2a，有7枚或者更多淋巴结出现转移即可判断为N2b。M1又被分成了单一部位转移的M1a以及多个部位转移的M1b。经临床各项检查等确定肿瘤侵犯的肠壁层次区域中是否存在淋巴结转移，是否存在远隔脏器转移，是否可以同期切除，判断出肿瘤分期，有助于确定合理的治疗方案。

早期结肠癌一般指根据AJCC分期T0、T1或T2期不伴有淋巴结转移的结肠癌，目前对于早期结肠癌的治疗选择可总结如下：①T0期一般选择内镜下粘膜切除术（EMR），②Tis期可选择EMR或内镜粘膜下剥离术（ESD），③T1期根据粘膜下层浸润深度，可选择结肠癌根治术或ESD、内镜下肠壁全层切除术（EFTR）、腹腔镜联合内镜手术（CELS）等治疗方式。

2 低风险早期结肠癌的治疗方法

2.1 外科手术。虽近十年内镜技术不断发展，同时适应症也在不断拓宽，但早期结肠癌的外科根治方法仍未有明显进展。虽腹腔镜手术和传统开腹手术相比一定程度减少了手术创伤，但是手术策略与切除范围和传统的开腹手术并无差异。T.Sammour[4]等发现，和腹腔镜手术比较，对处在早期的结肠癌患者进行开腹手术能获取相当的近期疗效，但会给患者造成较大创伤，术后恢复较慢，同时远期生存率不高，在临床上的应用有一定限制。开腹或腹腔镜结肠癌根治术是对于早期无淋巴结转移风险的结肠癌采取和T3-T4期结肠癌同样的根治范围。目前研究表明[5]，大范围根治无法做到最大限度减轻手术创伤、保护患者的结肠功能。无淋巴结转移风险早期结肠癌，开展局部切除即可，5年内无复发生存率高达98%[6]。另一方面，有关早期直肠癌经肛微创手术（TEM）局部切除的循证医学研究也在日渐深入，肿瘤切除加淋巴结清扫仅为早期结直肠癌的一种选择，局部全层切除也是安全可行的。

2.2 内镜手术。伴随内镜技术日渐进步，早期大肠癌能于内镜下被充分切除，并非必须开展外科手术切除。对于Tis癌，可选择内镜下粘膜切除术（EMR）或者内镜黏膜下剥离术（ESD）；对于Tis期、T1期SM1期黏膜内癌，可选择内镜黏膜下剥离术；对于T1期SM2及SM3癌、T2N0期转移风险低者，可选择内镜下结肠全层切除技术或者结肠癌根治手术。也有专家提出[7]，对于此类早癌，先进行内镜下切除，即“一线”内镜切除失败时，再转为外科手术治疗。然而内镜切除失败的原因常常为肿瘤的浸润范围超过了其切除范围、穿孔、切缘阳性、或未能对肿瘤进行整块切除等，无论出现上述哪一种情况，均会提高术后肿瘤的复发和转移几率，因此，对于早期结肠癌采取“一线”内镜切除失败时再转为外科手术治疗的策略，从某种意义上而言并不完全符合肿瘤根治的“无瘤原则”，这是内镜下治疗技术的局限性造成的。

对于结肠早癌，ESD治疗存在技术难度高、术中穿孔后有腹腔污染和腹腔肿瘤播散的风险；此外，由于ESD技术本身的限制，ESD只能切除原发灶，无法对局部可能存在转移淋巴结的肠系膜进行切除，也无法对腹腔内的情况进行观察，并且该技术阳性切缘率仍然较高，早期结肠癌治愈性切除率为80%-91.1%[8]。虽然目前多项报道ESD治疗早期结直肠癌复发率<5%[9-11]，而笔者从外科肿瘤学根治角度考虑这样的阳性切缘率并未达到满意程度。此外，近期开始出现的内镜下肠壁全层切除术（EFTR），这种技术本身存在术中腹腔污染甚至肿瘤腹腔扩散的风险的问题，一篇较高质量的EFTR相关报道其治愈性切除率为60.9-87.5%[12]。同时，和ESD一样，EFTR技术也不能对局部可能存在转移淋巴结的肠系膜进行切除，无法观察腹腔内情况，且操作相对困难，学习曲线较长。总之，单纯内镜下治疗早期结肠癌在诸多方面存在潜在风险，不利于并发症防控，存在一定局限性。

2.3 腹腔镜结合内镜手术。随着腹腔镜技术以及内镜技术的发展和成熟，腹腔镜与内镜双镜联合技术（CELS）在结直肠良恶性肿瘤如息肉、神经内分泌肿瘤、胃肠间质瘤和结直肠癌治疗中的优势日渐凸显。该技术充分发挥出腹腔镜和内镜两种治疗手段的优势，取长补短，扩大了微创领域，为以往单纯内镜治疗难度较大、风险较高或必须行开放手术的患者提供了一种新的微创治疗选择，同时治疗安全性、精准性和有效性更高[13]。CELS已逐渐被越来越多的医生和患者所接受，但因技术通常要求能熟练掌握内镜技术的外科医师执行操作，而目前我国能同时熟练掌握腹腔镜及内镜手术的外科医师较少，因此其尚未在我国普遍开展。

笔者所在团队近三年在应用CELS技术切除结肠早癌和癌前病变的临床实践中发现：由于经内镜或腹腔镜全层切除肠壁操作过程中也存在肠黏膜及肿瘤直接暴露于腹腔的情况，因而也存在粪质外漏污染腹腔导致腹膜炎，甚至肿瘤播散至腹腔的问题。积极探索出有一种不仅微创，且能最大限度保护结肠功能，此外还能满足早期结肠癌根治要求、可避免腹腔污染及肿瘤播散的治疗方式意义重大。目前，已有专家提出了非腹腔暴露的腹腔镜联合内镜胃肠道肿瘤全层切除术（NFTLEX）这一概念，针对不同部位、不同大小的早期结肠癌，NFTLEX有两类双镜联合切除方法，即腹腔镜下切割缝合器切除和内镜下圈套切除[14]。腹腔镜下切割缝合器切除是在内镜辅助下、通过解剖游离结肠，将病变通过切割缝合器一次性切除的方法；内镜下圈套切除是在腹腔镜协助下游离结肠、楔形切除结肠系膜后，通过腹腔镜在“肠壁外”的辅助操作，将切除范围内的肠管、系膜“推”入圈套器，在完成肠壁浆肌层缝合后（非暴露）进行圈套切除。上述两种切除方式均可以满足结肠早癌非腹腔暴露和整块根治性切除的要求，但均需熟练掌握内镜和腹腔镜操作，术中做好“双镜配合”才能顺利完成手术。这一类双镜联合肠壁全层切除技术的应用在国外已有数个针对结肠癌前病变和早期结肠癌的技术可行性报道，尚未见在早期结肠癌的较大样本量的临床研究[15]。笔者所在团队对该方法进行了前期临床探索并予以改良，改良点在于对系膜侧肿瘤除了局部切除，同时对肿瘤所在区域的肠系膜进行楔形根治性切除，取得了良好的临床效果。但仍需要进一步通过较大样本量的验证性研究，观察非腹腔暴露的腹腔镜联合内镜治疗无淋巴结转移风险的早期结肠癌的临床疗效和安全性，制定非腹腔暴露的腹腔镜联合内镜治疗早期结肠癌的操作规程（SOP），为无淋巴结转移风险的早期结肠肿瘤提供一种更加安全、理想的治疗选择，为此项技术在全国范围内推广打下基础。

3 结论

伴随近年来肿瘤患病率不断上升，结肠癌发病率也有相应升高，早期确诊疾病后开展有效治疗能延长患者的存活时间，控制其病情进展。对于低风险早期结肠癌，外科手术、内镜治疗、腹腔镜结合内镜治疗均是有效术式，如何处理低风险早期结肠癌是结直肠外科医师需要重点关注的问题，是采取传统的根治性节段性肠切除还是更加微创的治疗方法，需要临床开展大样本、前瞻性研究，以更好地指导临床实践。相信未来低风险早期结肠癌的治疗会朝着更符合无瘤原则、更具规范性的方向发展。