系统性血管炎合并心、肾功能损害患者1 例的护理

李雪，袁霄，崔承盼，耿芊

（海军军医大学附属长海医院特需诊疗科，上海）

0 引言

系统性血管炎是一组以血管炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病。由于累及的血管、范围及程度不同，因此出现多样的临床表现，在风湿免疫科及内科中属于疑难病。2012 年欧洲风湿学会对血管炎进行了重新分类和命名（2012年Chapel Hill 分类）[1]。通过评估受影响血管的大小、临床特征、病因学、免疫致病机理、人口学特征、其他（基因易感性、脏器亲和力等）因素分为以下类别：大血管炎、中血管炎、小血管炎。本文总结1 例小血管炎分类中ANCA 相关性血管炎合并心、肾功能损害患者的护理体会。

1 临床资料

患者，女，85 岁，2019 年1 月底感冒后出现发热，伴咳嗽，初为白痰，后出现黄脓痰，并出现气喘，尿量减少，食欲下降，外院门诊就诊后予抗感染、营养心肌治疗后，低热、咳嗽症状未缓解，并出现双下肢凹陷性水肿、腹胀、不能平卧，2 月5 日以“急性肾衰竭、心功能不全”诊断收入外院肾内科，血液透析+ 激素治疗后患者病情好转。2019 年7 月26 日患者尿量减至500ml 来本院就诊。血检查示：血钾4.2mmol/L、血钠131.4mmol/L、肌酐554umol/L、WBC 6.06×109/L、HB 90.3g/L。B 超示：皮质回声增强，双侧胸腔积液。胸片示：心影增大伴心功能不全，双肺慢性支气管炎伴两下肺感染。心脏彩超示：左室功能不全伴二尖瓣关闭不全，肺动脉高压伴三尖瓣反流，EF41%。二次查ANCA 提示PANCA 阳性，诊断“系统性血管炎合并心功能、肾功能损害”。7 月29 日在局麻下行右颈内静脉插管术，透析治疗1 次/d、甲强龙40mg 静脉推注1 次/d。8 月1 日、15 日行大剂量免疫冲击治疗：环磷酰胺注射剂0.4g+人免疫球蛋白注射剂5g，同时给予强心、利尿、扩血管药物、营养支持治疗。经积极治疗后，患者尿量增加至800ml，肌酐维持在200umol/L，心功能改善，ANCA 检查提示PANCA 阴性。患者于9 月18 日出院。

2 护理

2.1 病情观察

对患者进行持续多功能重症监护，监测患者的生命体征、脉氧饱和度、血检验指标、心电图的变化等，如有异常及时汇报医生。

2.2 基础护理

2.2.1 休息与活动

患者年龄较大，病程较长，病情较重，应注意多卧床休息，在床上进行适当的锻炼。

2.2.2 皮肤护理

患者长期卧床，每日擦身1 次，更换干净衣物，给予修剪指甲，防止抓伤皮肤。为防止压疮的发生使用气垫床保护易受压皮肤，并保持床单位清洁干燥，赛肤润外涂于尾骶部及骨隆突处。每2h 协助患者翻身叩背1 次，翻身后用三角枕垫于后背，软枕放于双腿之间，将患者体位调整好，避免增加其不适感。

2.2.3 饮食指导

注意就餐环境的创设，在良好的环境下就餐能够使患者食欲大增。系统性血管炎疾病消耗大，患者合并有心、肾功能损害，饮食指导告知患者进食高热量、优质蛋白、高维生素、易吸收的半流饮食。告知患者多吃蔬菜、水果，预防便秘。

2.2.4 口腔护理

每日2 次使用一次性棉棒蘸取醋酸氯已定溶液擦洗口腔，注意动作要轻，避免对牙龈造成损伤而导致出血发生。对患者口腔黏膜状况进行定时观察，如有溃疡、黏膜出血或白色斑点，及时告知医生，改用制霉菌素溶液对口腔进行擦洗。

2.3 导管护理

2.3.1 血透管

穿刺处换药每2d 1 次，换药方法为：从穿刺处由内向外消毒，直径＞10cm，并清除局部的血垢及胶布痕迹，覆盖透气性较好的敷料，沿导管走向将导管固定好，同时在敷料处标注换药时间和换药者的姓名。局部保持干燥，贴膜受潮及时更换。

2.3.2 PICC 管

经过输液治疗后，应使用10-20ml 0.9% 氯化钠注射液对导管进行冲洗,采用脉冲式方法注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管[2]。治疗期间更换敷料每周2 次，换药方法同颈内静脉置管。

2.4 准确记录24h 出入量

提供标准的量具和衡具，包括电子称、刻度清晰的量杯、食物含水表等。准确及时记录出入量，晚间19 时小结12h出入量，晨间7 时总结24h 出入量。

2.5 药物的观察与护理

2.5.1 强心、利尿、扩血管药物

(1)对患者进行心电监护，密切观察心电图变化情况，如出现频发室件早搏、二联律、三联律等心脏毒性反应，厌食、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，眩晕、头痛、失眠等症状以及黄视、绿视和视力模糊等视觉障碍应立即汇报医生。严格遵医嘱服用药物，不可自行加减药物。(2)在利尿剂使用前及过程中要监测血尿酸，如果患者患有高尿酸血症，一方面行饮食、药物干预，同时调整利尿药用量。如果有肢体关节特别是小关节出现肿痛情况，很有可能是痛风性关节炎；此外，要对药物正反两方面的作用提高注意，并加强观察，如利尿过程中反而有水肿加重的情况，及时汇报医生[3]。(3)对血压进行监测，防止血压大幅度下降或血压水平过低，而对身体重要脏器如心、脑、肾等的血供造成影响，使患者病情加重，或者引发一系列较为严重的并发症。

2.5.2 免疫抑制剂及激素类药物

(1)对免疫抑制剂环磷酰胺进行使用时，要将其药理作用及可能出现的不良反应向患者及其家属说明。(2)操作过程必须规范，严格三查七对，确保药物剂量准确无误。(3)使用后，对患者尿液的颜色进行观察，因为用药期间可能引发出血性膀胱炎[4]。

2.6 心理护理

加强和患者的沟通，耐心倾听患者诉说[5]，形成和谐的护患关系。教会患者控制情绪的方法，一方面让患者学习保持乐观情绪，克服悲观情绪，另一方面对患者兴趣爱好进行培养，以能够使患者通过其他事情转移注意力，将不良情绪减轻[6,7]。

2.7 预防下肢深静脉血栓

对患者进行下肢功能锻炼指导，如踝泵运动、股四头肌伸缩运动等[8,9]。血透治疗时使用抗凝剂，防止下肢深静脉血栓。

3 小结

系统性血管炎合并心、肾功能损害临床罕见，给患者带来巨大的身心痛苦。血液透析与免疫冲击疗法是缓解症状、改善生活质量的有效方法。本案通过规范合理的治疗和精心精致的护理，帮助患者临床治疗获得较好的效果。