成人急性播散性脑脊髓炎合并重度焦虑患者1 例的护理体会

党兆，黎巧玲 ，柳乐

（1 延安大学医学院，陕西 延安；2 西安交通大学第一附属医院，陕西 西安）

0 引言

急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）是一种异质性的临床综合征，其特征为大脑和脊髓白质的多发性炎症性脱髓鞘，通常与自身免疫、前驱感染或接种疫苗等原因有关[1,2]。ADEM 好发于10 岁以下的儿童，急性起病，常有“感冒样”前驱的特点，主要症状为损伤平面以下的肢体瘫痪、感觉缺失和大小便功能障碍；有研究显示其死亡率为5%-30%，幸存者常有不同程度的功能障碍[3,4]。因此，ADEM 早期功能康复至关重要。本科于2019 年8 月收治1 例成人急性播散性脊髓炎合并糖尿病酮症的患者，住院33d，病情明显好转后出院。现将治疗和护理心得报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，11d 前不洁饮食后出现畏寒、发热、头痛、伴腹痛、腹泻，解白色稀糊便，量少，4 次/d，当地医院治疗后症状无缓解。7d 前出现颈部不适，外院头颅MRI 检查＋腰穿检查提示“中枢神经系统感染”，予以治疗，头痛有所缓解。5d前出现幻觉，次日幻觉消失，出现双下肢无力，不能在床上平移，伴尿便障碍，外院颈椎＋胸椎＋腰椎MRI 检查提示感染性病变。2019 年8 月16 日，门诊拟“中枢神经系统感染”收住本科。既往史：3 年前诊断为“糖耐量异常”，未予治疗，否认高血压、心脏病、脑血管疾病、精神病史。入院查体后得出初步诊断：中枢神经系统感染？急性播散性脑脊髓炎？2 型糖尿病。入院后完善血常规、尿常规、电解质、血气分析、脑脊液、肌电图和头颅＋颈胸椎MRI 平扫＋增强等检查。结合临床明确诊断：急性播散性脑脊髓炎；2 型糖尿病：糖尿病酮症；高血压3 级：很高危；双侧胫后、小腿肌间静脉血栓形成；电解质代谢紊乱：低钾血症、低钠血症。

1.2 治疗方法

住院初期暂时予以甘露醇、甘油果糖脱水降颅压、补液，头孢曲松钠抗感染等对症治疗，随着诊断逐步明确给予甲强龙冲击治疗、莫匹沙星抗感染、更昔洛韦抗病毒治疗；低分子肝素钠Q12H 抗凝治疗；针对尿常规结果血糖、酮体阳性经内分泌科会诊后给予纠酮、补液，胰岛素治疗；针对腹泻白色稀糊便经感染科会诊后给予菌群调节剂；针对双下肢无力经康复科会诊后给予中频脉冲电治疗。

1.3 转归

8 月30 日患者无发热、无头痛、恶心、呕吐，精神饮食一般、睡眠可，留置导尿，尿色清，大便控制较差；双侧眼球各方向运动自如，无眼震；颈软。无抵抗；下肢静脉血栓消失；患者血糖控制较好，酮体转阴；下肢肌力2 级，为进一步康复，遵患者需求，转入本院康复科继续治疗。

2 护理

2.1 下肢静脉血栓的护理

2.1.1 评估

8 月16 日患者入院后，查体发现患者双下肢水肿、皮温正常，足背动脉搏动良好，测右下肢膝上10cm 周径41.5cm、膝下10cm 周径40cm，左下肢膝上10cm 周径45cm、膝下10cm 周径38.5cm，使用Caprini 血栓风险评估表，评分为8分，立即通知医生，查凝血六项、查四肢血管超声，D-二聚体为13.26mg/L、血管超声显示双胫后、肌间静脉血栓形成。

2.1.2 护理

有研究显示[5]，在脊髓损伤的患者之中，近80% 的人会发生下肢静脉血栓，因此对血栓的护理至关重要。①抬高患者下肢高于心脏水平20-30cm，禁止下肢静脉输液；②遵医嘱启动抗凝治疗；③禁止热敷、揉捏、按摩双下肢；协助患者进行髋关节、膝关节和踝关节的被动运动，每次10min，每天进行4 次；④每天测量记录患者周径变化、观察足背动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和肢端感觉，抗凝期间监测患者凝血功能，及时与医生沟通；⑤8 月23 日，复查四肢静脉超声显示：四肢静脉未见明显血栓；⑥血栓消失后，进行积极肢体功能的康复护理。

2.2 肢体功能的康复护理

2.2.1 评估

患者双上肢肌力5 级，双下肢肌力1 级，无法行动，Barthel 指数评定为20 分，自理能力低下，日常生活全部需要他人照护。

2.2.2 护理

相关研究证实卧床 3-5 周，肌力会丧失50%，肌肉也会出现废用性萎缩[6]。①预防下肢挛缩和压疮，促进血液循环；②视病情2h 变换体位1 次，仔细观察患全身的皮肤状态；③防止关节挛缩、畸形；④血栓消失后，预防性使用间歇性气压治疗仪；⑤病情平稳后，在康复治疗师的指导下进行下肢的按摩、普通针刺、电针灸理疗等，协助患者进行坐位训练。指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄等自理活动；⑥每日评估患者肌力和肌张力。8 月30 日患者Barthel 指数评定为40 分。

2.3 大小便失禁的护理

2.3.1 评估

患者入院时查体，患者腹部膨隆，膀胱区叩诊为浊音，病人情绪烦躁，骶尾部皮肤发红，翻身时发现肛门口总有大便物溢出，通知医生，患者存在尿潴留、大便失禁。

2.3.2 护理

①使用气垫床；②诱导排尿无效后，考虑到疾病急性期输液量较大，遵医嘱留置导尿；③贴泡沫敷料保护骶尾部，使用3M 液体敷料保持肛周皮肤清洁干燥，协助翻身；④使用大便管理器；⑤密切观察尿液的量、颜色，定期更换抗反流引流袋、导尿管，密切观察大便的形状、颜色、量，及时送检，严格无菌操作，做好会阴护理；⑥在病情稍平稳后，教会患者提肛运动和腹肌运动，促进肛门收缩，每次5-10min；⑦病情平稳且患者入量在1500-2000ml 以内，进行尿动力学检查评价膀胱尿道的功能状态，给予间歇性导尿配合Valsalva 排尿，排尿时屏气、收紧腹肌。

2.4 心理护理

2.4.1 评估

入院与患者的交流中发现患者情绪紧张，担心病情的恶化和难以好转，焦虑不安，使用GAD-7 焦虑状态自评量表，患者GAD-7 量表得分为15 分，重度焦虑情绪。

2.4.2 护理

（1）对于患者：①与患者积极沟通病情及目前的相关用药和主要护理，纠正患者对疾病的错误认知；②告知患者ADEM 引起的大小便不受控制和双下肢麻木无力经过积极的治疗和康复护理是可以逐步改善的，因此希望患者配合目前的治疗和护理；③主动关心患者的睡眠、进食和舒适度等状况；④鼓励患者宣泄消极的情绪，耐心倾听，学会共情，恰当给予正性的反馈；⑤主动与患者分享自己的生活经历，增进护患之间的信任感，促进患者更全面的表达；⑥尊重患者，护理过程中维护患者的隐私权和知情同意权；⑦指导患者适当分散目前的注意力，密切地关注患者的心理变化；（2）对于家属的心理干预也至关重要[7]：①患者目前的身体和心理状况、用药、护理与家属及时沟通；②缓解家属的焦虑情绪，鼓励家属以积极的态度护理病人；③教会家属简单护理康复的方法，更好的协助和鼓励患者；④与家属共同去应对患者的问题。患者出院时GAD-7 量表得分为8 分。

2.5 甲强龙冲击治疗的护理

大剂量甲强龙冲击治疗。该药可以缓解神经组织炎症及细胞水肿，对脱髓鞘区神经传导功能具有积极的改善作用[8]。大剂量甲强龙冲击治疗可能会引起消化道出血、电解质紊乱、血糖增高、骨质疏松、诱发感染等不良反应，所以需严格遵医嘱用药，密切监测患者的生命体征、电解质、血糖，观察患者大便颜色，遵医嘱使用胃粘膜保护剂，预防消化道出血，加强护患沟通。

2.6 出科指导

因该病对患者的自理能力和社会功能影响较大，应评估患者的社会资源和家庭支持；告知患者和家属居家康复的必要性，加强肢体功能的训练，强调患者遵医嘱用药，密切注意药物的不良反应，如有不适及时就诊；建议患者1 个月、3 个月和6 个月后进行MRI 随访和血液检查[2]。