火郁发之在银屑病治疗中的应用

刘雅飞 贺凌宇 杨碧莲

银屑病，中医称“白疕” “干癣” “松皮癣”等，是一种以覆有银白色鳞屑的红斑、薄膜现象、筛状出血点为特征表现的皮肤疾患。银屑病皮损色红，且伴有出血，以中医视角来看，红赤为热所主，出血亦可因热甚络损所致，故从病因来看，火热毒邪可以是导致银屑病发生的重要因素。另，本病受六淫、季节等外界因素和情志、饮食等内界因素影响较大。外邪袭表，冬季寒冷，腠理密闭，会加重病情。情志抑郁，嗜食辛辣肥腻，同样使皮损加重。而究其共同原因，皆可归于郁，即气机失调。火与郁可互为因果，火存于内，损耗气血津液，有形实邪内生，阻滞气机，加重郁结；气机郁结，又可助生火热，循环往复。故笔者从火、郁出发，试述火郁病机在银屑病发病中的重要性，进而以火郁发之理论指导银屑病的治疗。

1 火郁发之是中医重要治疗手段，临床应用广泛

火郁发之首见于《素问·六元正纪大论篇》，是中医治疗火热病证的重要治则之一。火郁狭义指心火郁结，广义指邪气阻滞气机郁伏于体内不得透发，现多从广义的火郁进行阐释[1]。现代人生活工作压力大、情绪紧张焦虑、过度悲忧思虑会导致气机郁滞；外感寒、湿等六淫邪气，或外伤阻滞经络气血，或内有痰饮瘀血宿食等病理物质阻塞皆可出现气机郁滞；又或是脏器虚弱，运转乏力，因虚而气机阻滞。气的升降出入失于常度，气机闭塞不通，气血运行不畅，使得无形之火为有形或无形之邪所阻隔，不能正常发越，邪伏于里遂成火郁之证[2]。火郁证临床表现复杂多样，如《素问·六元正纪大论篇》曰：“火郁之发……民病少气，疮疡痈肿，胁腹胸背，面首四支，瞋愤胪胀，疡痱呕逆，瘛疭骨痛……血溢流注，精液乃少，目赤心热，甚则瞀闷懊憹，善暴死。”

“发之”是治疗火郁证的根本法则，以发为法，因势利导，祛除导致火郁的病理因素，使气机宣畅，邪不伏留。发之内涵很广。《素问·生气通天论篇》曰：“体若燔炭，汗出而散。”《类经》提出：“凡火居者，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”温病名家赵绍琴认为：“因于血瘀者，散其瘀滞，则火郁自解。因于痰湿者，化其痰浊，则气机条畅而郁火有泄越之路。因于食滞者，消导化滞，则火郁不存。”由此不难看出，凡具有宣发、升散、透达、开郁、通降之功，使邪透、郁解、热清的方法，都可以视为火郁发之之法。火郁发之理论可用于临床多种疾病的治疗，如发热性疾病、痤疮等皮肤疾病、甲状腺疾病以及慢性肾病、肺心病、乳腺及多种妇科疾病的治疗[3-4]。

2 从“郁则生变”探析银屑病皮损特点

银屑病患者轻者以局限性皮肤损害为主，重者伴见脏腑郁热等全身表现。若机体郁滞不解，郁火有源，则郁热炽盛，内迫营血而发于肌表，使初起的散在的淡红色丘疹、斑疹颜色加深、数量迅速增多，面积扩大，连及成片；更有甚者，火郁入侵浸淫肌肤，化肉成腐成脓，可见红皮、脓疱样典型皮损；郁热伤及经脉，血络受损溢出脉外，而见点状出血；日久火郁炼津，伤阴耗血以致血虚风燥，肌肤失养而见皮损干燥脱屑；郁热若阻于关节，酿成火毒，损伤筋骨，则出现关节肿痛，活动受限；郁热与痰瘀胶结，阻滞气机，使得局部皮损肥厚，难于消退。而银屑病最大的特点是极易发生同形反应，产生新的皮损，使病情反复难愈，亦是因为火热郁结壅滞于经络、脏腑，使气血津液不能序贯流通如常，局部气机阻塞而出现皮肤破损处的银屑病样改变。郁热兼夹他邪深入脏腑，可伴见心烦、失眠、郁闷、口苦、便秘等全身症状。

现代医家亦从火郁认识银屑病的发病。任晓燕等[5]认为银屑病其病位虽在玄府，但其病机核心乃为郁，因郁化生热、火致病，即玄府郁闭是银屑病的始动环节，玄府气机不利，气液流通不畅，蕴而化热为毒，燔灼气血从而发为红斑丘疹；热毒妨碍气血运行，又多耗气伐血，使气血失和，络脉不充，久则络损络瘀，肌肤失养而发为银屑；络损络瘀又加重气机郁滞，郁热有源，病情反复难愈。谭新华[6]认为伏毒内蕴是银屑病的主要病因，邪气蕴结不解谓之毒，气机郁滞可蓄积热毒，热毒向外透发不畅，即为火郁。火热毒邪因气机失调而隐伏、暗耗、多变，便可将郁火称作是伏毒。故一定程度上，可以说郁火是伏毒的一种，而火郁是产生伏毒的重要过程。因而，在伏毒内蕴致银屑病发病的学术思想中，也暗含了火郁理论。现代人外可感受六毒与环境毒，内又因饮食不节、精神压力大，使得糖毒、脂毒等滋生，心肝火旺，火热之毒内生，外内合毒，蕴结不解，伏藏于内，在诱因刺激下，毒适时自内而出，浸淫肌肤而发病。

3 从“郁则生热”解析银屑病的发病特点

从发病季节特点来看，多表现为冬重夏轻。冬季主蛰，主闭藏，人体也顺从自然界的变化规律而腠理固密，冬季又多寒邪为病，寒为阴邪，主收引凝滞，腠理密闭，阻碍一身之阳气向外发散，郁于肌表，气机不通，化生火热，损伤营血脉络，从而加重皮肤损害。所以本病冬季病情往往偏重，且容易感邪复发。而春夏季节体内阳气向上向外升发，汗孔能适时开泄，内外畅达，气机通利，即便有郁热也能从汗解或有外达之机，故夏季病情较轻。恰如刘河间[7]所言：“天气热则地气通泄而出行，故地中寒也，犹人汗出之后体凉，天气寒则地凝冻而闭塞，气难通泄，故怫郁而地暖也。”葛孝培等[8]认为冬季型银屑病，多为内热外寒之证，其病机实质为郁。久病或素体脾虚，失于健运，内生痰湿，过服苦寒之剂，使湿遇寒而凝涩不化，甚则成冰伏之势，又因疾病难愈，情志抑郁，内生邪热，里热为湿所遏而不得透散宣发，气机郁滞，郁而愈炽。寒者气不运，热者气亦壅，湿、寒、热交困，结滞壅塞使气不通畅，终致发病。

从银屑病高发人群特征来看，肥胖[9]、过度饮酒、长期情志抑郁[10]等都是导致银屑病发病的高危因素。胖人多痰湿，内生痰湿，阻滞气机，则壅化火热。过度饮酒，助湿生热，有形之邪阻滞，气血流通不畅，从而化生瘀血及郁热。精神抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，火热内生，伏于体内，发于肌表，致使发病。中医还多从体质学说来认识本病，银屑病患者中平和质、湿热质、气郁质较多,而且湿热质、气郁质患者通常皮损面积更大、病情更重[11-12]，这与疾病高危因素也是一致的。《素问·举痛论篇》云：“怒则气上……惊则气乱……思则气结。”银屑病作为一种心身疾病，身体患病，患者会出现情绪的紧张焦虑，而这种负性情绪往往又反过来加重病情。情志为肝所主，负面情绪往往因肝气郁结所致，临床只有恢复肝之疏泄功能，方能疏通其郁滞不达之气、血、津液，发泄壅遏闭塞之阳气，达到治疗疾病的目的[13-14]。

因此，银屑病的基本病机乃因火郁。火郁之证，必当发之，然而银屑病患者发病之因不同，所处病程阶段不同，正邪双方对峙状态不同，具体发其火郁的方法自然也有所不同，因此火郁发之在银屑病的治疗中有着更广泛的含义。

4 从“火郁发之”角度探讨银屑病的治疗

银屑病属火郁之证，课题组应用火郁发之的理论，结合古今当代医家的治疗经验，认为在治疗银屑病时，主要应从发表散火、放血散火、补益散火、升阳散火等几个方面出发，解内结之火郁，使邪气从内消或从外发之。

4.1 发表散火法

选用解表发汗、疏散表邪的药物来宣通腠理，给邪出路，进而发散郁火。如王冰认为：“发谓汗之，令其疏散也”，该治疗方法主要适用于银屑病火郁外闭之证。通常此类的病人素体阳热偏盛，发病多伴有外感病史，外邪侵袭肌表，营卫失和，腠理闭塞，气机凝滞，郁化火热，热闭于内，不得从腠理外达清解，从而发为本病。病机属阳郁化火，邪客腠理，故以发表散火法治之，多选用麻黄、桂枝、防风、薄荷等辛味主散、主行之品，以散邪发汗，解表透热。

宋坪等[15-16]认为玄府闭塞，阳气内郁，化热成毒是银屑病的核心病机，临床研究发现以麻黄、桂枝为主的开玄解毒方在治疗斑块状银屑病方面疗效优于活血解毒方药，从而肯定了开玄府发散郁热在本病治疗中的重要性。刘爱民教授[17-18]重点提出银屑病寒包火证，旨在强调银屑病辨证应兼顾表里内外，着眼于全局，在辨局部皮损寒热属性的同时，应考虑其是否存在肌表受邪、闭塞不通的情况，如寒郁生热所致色红瘙痒等，其治疗自然应在清热凉血的同时予以解表散邪、辛温散寒，即内清外散，方能奏效。对于冬重夏轻型季节性明显的银屑病，张玲[19]多从寒邪客肺、玄府闭塞进行考虑，以温通玄府法施治，提高了临床疗效，与发表散火法有不谋而合之处。

另外，发表散火法在银屑病外治中也有很好体现，如在以苦参、黄柏、马齿苋、生地榆、土茯苓、生槐花等为主的湿敷方或药浴方中加入荆芥、防风、薄荷、艾叶等芳香走表、质轻灵动之品，能促使皮损颜色变淡、鳞屑相对减少、瘙痒减轻，再配合中药内服，内外合治，临床疗效显著。

4.2 放血散火法

通过对背俞穴或耳穴放血、拔罐，以泻血来泻除郁热。放血与发汗均能祛邪除热，其理论根于血汗同源。汗为津液所化，血与津液同出一源，故血与汗二者生理上密切相关。病理方面，可以从衄血又称红汗一说得到启示。谷峰等[20]认为，阳气扰于内，不得从玄府外泄作汗，而内迫血妄行假道于肺窍以作红汗，指明了汗与红汗在病理上的相关性，即发汗与放血在阳郁时机理互通，二者都是发越祛邪的重要方式。银屑病源于郁火作祟，其皮损随着郁深热甚亦会加重。放血能使无形火热由孔窍而出，给邪热外泄之通路，从而降低郁热程度。

杨素清等[21]认为拔罐放血适用于除进行期外的各型银屑病的治疗，红皮病型尤为推荐，该型火毒炽盛，于皮损处拔罐放血能开阖腠理，发散积郁火毒，又能祛菀生新，泻导病气。又或是用三棱针等针具刺入穴位或浅表血络，可开窍通关，使火热之毒随血外泄，即放血以散除火热之毒。袁姣姣等[22-23]认为放血疗法治疗银屑病其内涵很广，可以包括刺络拔罐、毫针刺法、耳背割治等多种具体疗法，且不同的放血方法对银屑病的治疗都有一定疗效。其既可以针对皮损局部也可以针对穴位使用，既能单用又可以同中药口服、药物外敷等方法联合应用，具有祛瘀、泻热等作用。需要注意的是，虽然放血疗法在银屑病的治疗中疗效肯定，但仍有关于刺络放血诱发银屑病“同形反应”风险的争议。虽尚未见报道，但有报道针灸、拔罐疗法诱发的银屑病同形反应，临床仍需要谨慎操作。

4.3 补益散火法

补益散火法是用益气、养血、滋阴、润燥的方法，补益正气，调畅气机，透发郁火。适用于银屑病正气不足，邪热内陷之证。银屑病病程较长，久病致虚，气机不利，或者先天不足，郁火内伏是银屑病发病、反复难愈的重要因素。多地银屑病患者中医体质类型分布的调查研究显示，湿热质、气虚质、阴虚质、气郁质居银屑病患者体质类型的前几位，这提示有相当一部分的银屑病患者存在不同程度或气或阴的不足[24-26]。银屑病火热内伏，易伤津耗气，损耗阴血，正气一旦亏虚，气血津液不行，气机郁滞，则火热内生。故而，应密切关注患者病情变化，及时补益气血，避免因虚生滞，妨碍气机通利。古籍中记载的治疗银屑病的药物多以清热药、解表药、解毒杀虫燥湿止痒药和补虚药为主，其中补虚药使用频次高达196次，占比9.05%，部分学者[27]由此认为银屑病病性属本虚标实，以正气亏虚为根本，故临床注重补虚药的使用。钟以泽教授[28]用清热凉血药治疗银屑病的同时，尤其注重补阴和补气血，在其104张处方中，使用补阴药的处方高达80张 (76.92%)，常用药如：女贞子、桑葚、墨旱莲等，并擅于应用黄芪、炒白术、何首乌、当归等补气血药，扶助正气，可见补益不足，也是损其有余的方法之一。正气充足，方能战胜邪气，治愈疾病。

4.4 升阳散火法

升阳散火法是指用升散清阳、健运脾胃的药物，来发越郁热的方法。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃运则水谷布散正常、传化有序。脾胃壅滞，运化不行，阳气遏则生郁火；脾胃虚弱，阳气不足，困滞于内，也会虚滞生热[29]，即“阳虚者，馁弱之阳郁而化热”[30]。现代人生活节奏快、工作压力大，多饮食不节、饥饱无常，出现脾胃的损伤，脾虚夹积、虚实夹杂之证也较为常见。饮食劳倦损伤脾胃，气虚运化不利，湿邪内困，阳虚升发受阻，郁于中焦，滞生阴火[31]，阴火聚于皮肤出现红斑，阴火灼津，局部生风化燥，出现白色鳞屑发为本病。

针对该种阴火内郁之证，治疗应补散兼施，以补为主，不忘助运，以李杲三升阳方[32]为指导，辨其脾虚及火郁的程度，脾胃郁重火甚者，以升阳散火汤加减；脾胃虚弱，湿热火郁者，以升阳益胃汤加减；脾胃虚甚者，以补中益气汤加减治疗；补脾益气的同时，应重视调节脾胃升降功能。正所谓，中焦得健，则火郁无源；升降有序，则热可自清。赵小英老师[33]曾用补中益气汤为基本方，辨证论治银屑病，收获良效。

5 总结

银屑病发病率高，皮损顽固，病情反复，影响患者身心健康。中医着眼于全局，四诊合参，辨证施治，在治疗银屑病方面具有不可替代的优势。银屑病从血论治是当前多数中医专家的共识，奈何人体复杂，其发病受外感、饮食、情志、体质等多种因素的影响，病情病势变幻莫测，因而关于本病内在发病机制、辨治思路、治疗方法等仍在不断研究探索中。

中医讲“六气皆从火化” “五志过极皆可化火”，可见火热邪气致病较为常见。火主升主动，最易困顿抑郁，导致郁火伏于内，发越不彻底，进而成为疾病反复的隐患因素。应用火郁发之理论治疗银屑病，其内涵是以发表、放血、补益、升阳来直接或间接恢复气机，因势利导，给邪出路，发散邪热，是传统凉血清热、活血祛瘀、养血润燥治法治疗银屑病的补充，在从血辨治银屑病的主流体系中依旧具有重要的指导作用和临床意义。