胆胀的中医诊疗规范

孙博涵

（长春市南关区中医院，吉林 长春）

0 引言

胆胀是由于情志所伤、饮食失节，劳逸失度寒温不适及六淫外袭致肝失疏泄，胆失通降或脾胃升降失司，胆汁瘀结或胆络壅胀而成。以右胁胀痛，口苦，善太息伴胃脘胀痛为主要症状表现。胆胀在西医学中又被成为急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急慢性胆管炎、胆道功能失调症、胆汁淤积症、胆石症。

1 治疗原则

传统中医治疗以整体观念、辩证论治为指导思想。胆胀多以气滞为主可以兼有湿、热、痰、瘀，治疗中以疏肝利胆、理气通降为主根据痰阻、血瘀、正虚之偏重分别兼以祛痰、活血、扶正之法进行治疗。胆为六腑之一，以通降下行为顺，病则肝胆疏泄失常，气机升降失畅，气滞、湿郁、热蕴，不通则痛。因此在治法上应“以通为法”，但由于病因病机不同，通法各有所宜。

2 辨证要点

辩病性的虚实是胆胀的辩证要点。胆胀以右胁痛为主，临床以辩虚实为要点，由以辩气滞、血瘀、结石、气血不足、阴亏火灼为关键。游走无定者属于气郁；刺痛为主，痛有定处者属于血瘀；右胁部绞痛，陈发剧烈，且窜至肩背者为结石已成，胆腑不通；若痛隐隐或绵绵不休，多为气血不足；胁下灼痛，时休时至，厌食油腻，伴心烦意乱，多为阴亏火灼。疼痛较重，舌红便秘者多属实；其痛隐隐，纳少便溏多属虚。

3 中药治疗

3.1 肝胆气滞证

症状：右胁胀满疼痛，连及右肩，遇怒加重，胸闷善太息，嗳气频作，吞酸暧腐，苔白腻，脉弦。运用柴胡疏肝散进行治疗，胁痛较重可以加醋元胡、生麦芽、合欢皮；大便秘结可加酒大黄、生白芍加量；大便溏稀可加茯苓、炒薏米；脘腹痞闷可以加藿香、陈皮、炒莱菔子；口苦心烦可加生地、茵陈；胆中有砂石可加鸡内金、郁金、海金沙、大叶金钱草。胸闷气短可加地锦草、分心木。

3.2 肝胆气逆证

症状：右胁胀满或胀痛，嗳气频做，呕恶，急躁易怒，大便不畅，舌红苔白，脉弦。

运用旋覆代赭汤进行治疗，胃脘痞闷舌苔白腻加藿香、苍术；呕吐痰涎清稀加茯苓、炒山药、生姜；胃脘烧心反酸加海螵蛸；嗳腐呕恶纳少可加炒莱菔子、重加竹茹；口苦苔黄腻可加酒大黄、黄连少许、减半夏、生姜用量。呃逆严重可加（寒性）柿蒂、丁香、伏龙肝，（热性）加竹茹、橘皮。

3.3 肝胆郁热证

症状：右胁部灼热疼痛、口干苦、面红目赤、大便秘结、小便短赤，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦滑。运用四逆散、金铃子散合左金丸加减。头晕耳鸣可加蝉蜕、天麻；食积反酸可加炒莱菔子、海螵蛸；大便秘结可加酒大黄、全瓜蒌；心烦失眠可加生地、酸枣仁。

3.4 肝胆湿热证

症状：右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，心烦口苦，大便粘滞，阴囊潮湿，舌红苔黄腻，脉弦滑。运用大柴胡汤和茵陈蒿汤加减，小便黄刺兼有阴囊潮湿可加车前子、滑石粉；大便秘结可加酒大黄、炒枳壳；脘腹胀满可加蒲公英、重用茵陈、炒莱菔子；患者浮肿伴口干可以加佩兰。

3.5 肝郁脾困证

症状：右胁胀满而痛，口黏口苦，胸闷善叹息，脘腹胀满，食少纳呆，妇女白带量多，大便黏腻不爽，舌苔白腻，脉弦细。运用四逆散合藿香正气散加减，湿渐化热，白苔变黄可加茵陈、酒大黄；食少纳呆加鸡内金、炒莱菔子、炒麦芽；大便不爽兼痔疮便血加刺猬皮；肢冷便溏加制附子；右胁痛甚加醋元胡、厚朴。

3.6 肝郁痰阻证

症状：右胁胀满疼痛，口苦，口吐痰涎，咽中如有异物，咯之不出，咽之不下，胸膈满闷，形体肥胖，情志抑郁，舌苔白腻，脉弦细或弦滑。运用四逆散合温胆汤进行治疗，失眠者加合欢皮、酸枣仁；咯痰黄稠舌苔黄厚加黄芩重加竹茹、瓜蒌皮；痰瘀互结、舌紫暗可加炒桃仁、醋莪术；头晕目眩、胸胁胀满可加白蒺藜。

3.7 肝胆血瘀证

症状：右胁刺痛，固定不移，夜间加重，面色晦暗，肌肤甲错，手足龟裂，妇女月经不调，经色紫暗，有血块，舌质隐青重者舌紫暗或有瘀斑，脉弦而涩。运用失笑散和刺猬皮香虫汤加减，面色无华、头晕气短可加当归、红景天、黄芪；心烦易怒加栀子、夏枯草；妇女月经不调经色暗有块或痛经可加醋香附、醋莪术去乳香没药；男性阳痿者可加蜂房；脘痞舌苔白腻加藿香、砂仁。

3.8 肝肾阴虚

症状：右胁隐隐作痛，口干口苦，心烦失眠，手足心热，头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣盗汗，舌红少津，脉细数。运用养肝滋肾解郁止痛方加减，情志抑郁者可加合欢皮、生麦芽也可以大麦茶煮水代茶饮；纳少口干者可加玉竹、天花粉、石斛、焦山楂、生地。

3.9 阳虚肝郁

症状：右胁疼痛，畏寒肢冷，周身乏力，神疲气短，胁痛连及少腹，喜温喜按，大便溏薄，小便清长，舌质暗苔白腻，脉沉迟运用益气温阳补肝达郁方加减，少腹冷疼加炮姜、小茴香；中气虚弱加党参、太子参、升麻。

4 中成药

肝胆气滞证-柴胡舒肝丸（蜜丸）1丸/次，2次/d。

肝胆气逆证-舒肝调气丸（水丸）6 g/次，1~2次/d。

肝胆湿热证-龙胆泻肝丸（蜜丸）1丸/次，2次/d或消炎利胆片6~8片/次，2~3次/d。

胆宁片-口服，5片/次，3次/d，饭后服用。或遵医嘱。

肝郁脾困证-脾胃舒丸1丸/次，2次/d。

肝郁痰阻-越鞠二陈丸口服，6~9 g/次，2次/d。

肝胆血瘀证-鳖甲煎丸口服，3 g/次，2~3次/d。

5 其他疗法

5.1 针灸治疗

（1）体针：取胆俞、肝俞、日月、阳陵泉、胆囊穴、期门、太冲。每穴持续运针3~5 min，留针20~30 min，隔5 min行针1次，1~2穴/d。胆俞、肝俞均向椎体斜刺2.6~3.3 cm，阳陵泉直刺5.0~6.6 cm，期门、日月均斜刺1.7 cm，太冲向足心斜刺5.0~6.6 cm，胆囊穴直刺5.0~6.6 cm，用电针亦可。

（2）头针：取头部胃区（以瞳孔直上的发际处为起点，向上作平行于正中线长2 cm直线）。用毫针中度刺激，每次运针5 min，留针20~30 min，隔5 min行针1次，快速捻转，每日针刺1次。

（3）耳针：取肝、交感、神门等穴。每次2~3穴。强刺激，留针 20~30 min，1~2 次 /d。

（4）点挑：取肝俞、脾俞、三焦俞、足三里、胆俞等穴。采用挑筋法或挑提法，每次取3~4穴，1~3 d挑1次，5~10 d为1个疗程。临床上可根据病情辨证取穴。

5.2 耳穴压豆

借助探棒寻找阳性反应点，辨证分析，确定治疗方案、选穴配方，75%乙醇棉球擦洗并消毒耳廓，再次核对穴位。左手固定耳廓，右手用王不留行籽对准耳穴贴压，贴压时稍加用力，注意刺激的强度，使耳廓有发热、胀麻感（即得气）为度，每日可自行按压多次。

5.3 推拿疗法

（1）基本操作：患者取左侧卧位，医生坐于其背部，在右侧季肋部用轻快的摩法3~5 min，并分别对日月、章门、期门诸穴用指揉法各1 min。

患者取仰卧位，医生坐其右侧对上腹部及右侧季肋部用鱼际揉法或全掌揉法各1 min。并对下胸及上腹部施以分推法20~30次。再按揉阳陵泉、胆囊、丘墟诸穴各1 min以有酸胀得气感为度。患者取俯卧位或坐位均可，用食、中指或拇指对膈俞、肝俞、胆俞等背穴施以指揉法，每穴约1 min。最后擦胆囊部，以热为度，搓两肋结束治疗。患者可自行摩腹，每天早晚各两组，男（64次/组）女（49次/组）。

（2）辨证治疗：对胆囊炎疼痛甚者，先在肢体远端阳陵泉、胆囊穴附近寻找敏感的压痛点，找到痛点后以相对重而揉的按压或按揉法予以刺激，可达缓急止痛之功效。对消化道症状明显者可加强揉中脘和按揉足三里穴。

肝火旺：木穴（部位：在掌面食指第一节之内侧）木炎穴；口苦眠差：木炎穴（部位：在掌面无名指第二节中央线外开二分处）；胆病：木斗穴（部门：在第三跖骨与第四跖骨之间，距跖骨与跖骨关节五分）；木留穴（部门：在第三跖骨与第四跖骨连接部之直前凹陷中，距跖骨与跖骨关节一寸五分）；胆结石：木枝穴可立刻止痛，配合六快、七快有助于排石而无溶石之效；胆囊炎：火枝穴（部位：在其黄穴上一寸半分）；火全穴：（部位：在其黄穴下一寸五分）；木枝穴：（部位：在马金水穴向外上方斜开一寸）。中药穴位贴敷根据病情需要，可选用中药穴位贴敷、穴位注射、肝病治疗仪等疗法。

（3）健康指导：①饮食调理：多饮水，忌食肥甘厚味以及生冷油腻之品。如肥肉、粽子、月饼等不宜消化的食物以及油炸食品等，减少烹调用油，在烹调方法上以蒸、炖、煮为主。忌刺激性或产气食品，如牛奶、萝卜、洋葱等，忌饮酒。②情志调摄：保持积极乐观情绪，适当运动，放松心情，多听舒缓音乐。