毒蛇咬伤致骨筋膜室综合征的发病机制及诊断方法

何曼，杨洋，沈艺宏，杨卓

（川北医学院，四川 南充 637000）

0 引言

在全球，每年约发生540万起蛇咬伤事件，导致180万至270万人因毒蛇咬伤中毒，死亡人数为81410至137880人，并导致大约3倍之多的人被截肢和永久性残疾[1]。农村居民和教育程度底下患者自救认知度较差[2]，预后也更差。

1 发病机制

毒蛇种类繁多，蛇毒成分复杂，其中磷脂酶A2（PLA2s）、金属蛋白酶（SVMPs）、透明质酸酶、蛇毒丝氨酸蛋白酶、碱性肌毒肽等是导致骨筋膜室综合征的主要成分。PLA2s结合并破坏肌肉细胞膜，使钙离子流入细胞质，导致肌丝超收缩、线粒体功能障碍，最终导致不可逆的肌肉细胞损伤[3]。金属蛋白酶水解毛细血管基底膜的关键成分（特别是IV型胶原蛋白）和细胞外基质，引起微血管、局部组织损伤[4]，导致伤口周围出血、水肿，还通过降解真皮-表皮界面引起皮肤损伤形成水疱[5]。透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞外基质溶解和组织通透性增大，与金属蛋白酶联合作用除产生局部肿胀、疼痛、出血等症状外，还使蛇毒更易经淋巴管和毛细血管吸收进入血循环而出现全身中毒症状[6]。蛇毒丝氨酸蛋白酶作用于凝血及纤溶过程的多个环节，干扰机体止血机制，引起血栓形成、出血、弥散性血管内凝血等[7]，加重筋膜室内压力升高及缺血。碱性肌毒肽也会引起肌肉挛缩并导致坏死。上述过程引起筋膜室内液体渗出增多、组织肌肉水肿坏死、室内压力逐步升高，引起室内肌肉和神经等组织缺血缺氧，肌肉缺血后其组织内的毛细血管通透性进一步增加，大量渗出液进入筋膜室内，使室内压进一步升高，加重缺血缺氧，导致缺血-水肿恶性循环，最终导致骨筋膜室综合征。

2 临床表现

骨筋膜室综合征作为蛇咬伤的严重并发症，一旦发生则进展迅速且后果严重，若不能早期识别、及时治疗，轻者致肢体功能障碍，重者危及生命。目前临床上主要以临床表现来识别及诊断骨筋膜室综合征，其典型表现为“5P”征：疼痛（pain）或由疼痛转为无痛（painless），苍白（pallor），无脉（pulselessness），麻痹（paralysis）和感觉异常（paresthesia）。但对于蛇咬伤患者，疼痛、麻痹或感觉异常为常见症状，有研究表明，若仅以临床表现诊断OCS，其敏感性和阳性预测值低，分别为13%～19%、11%～15%，而特异性和阴性预测值高，分别为97%～98%，在这种情况下，临床表现在排除诊断时比在确认诊断时更有价值。所以，在临床上，医生除了全面、仔细、动态观察患者的症状与体征，还要结合实验室指标等客观数据对OCS进行早期识别与诊断，以提高诊断准确率，避免对患者造成不可挽回的损失。

3 辅助检查

3.1 实验室指标。毒蛇咬伤患者血象一般表现为白细胞升高、中性粒细胞升高、核左移、血沉增快，伴或不伴凝血纤溶系统异常及其他心脏、肝、肾等器官功能损害。OCS的病理生理改变主要表现为肌肉、神经损伤坏死，肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）和天冬氨酸转移酶（Asfartate Aminotransferase，AST）在肌细胞坏死时从横纹肌细胞中大量释放出来，是反映肌肉损伤的敏感性指标。刘燚等发现OCS患者伤后2 h CK含量明显升高（约正常值的20倍），伤后24 h达峰值（约正常值的42倍），AST在伤后2 h达正常值的6倍，24 h约达10倍正常值。国外也有学者发现当疑似OCS患者血清CK含量＞4000 U/L、血尿素氮＜10 mg/dL时，其发生OCS的概率为100%。因此，动态监测CK、AST等指标可以帮助临床医生早期发现蛇咬伤所致的骨筋膜室综合征。此外，实验室检查对于评估患者整体情况以及是否合并其他器官功能障碍有重要意义[8]。

3.2 骨筋膜室内压。骨筋膜室内压（Intracompartment Pressure，ICP）是直接反映骨筋膜室内压力的客观指标，筋膜室内压＞30～40 mmHg或舒张压与筋膜室内压差＜30～40 mmHg是诊断和排除蛇咬伤致骨筋膜室综合征的重要手段，同时对OCS手术时间的把握具有重要意义[9]。Whitesides法是Whitesides于1975年首次提出的使用18号针头、水银血压计、三通管、空针和连接管测压，主要的方法是用连接管将三通管分别连接18号针头、血压计和空针，针头插入需要测量的筋膜室内，待读数稳定后读出血压计读数便是筋膜室内压，该方法取材简单，容易操作，实用性强，但由于针头进入筋膜室内易被软组织堵塞，准确性一般，需多次测量提高准确性，且该方法为单次测量，不能持续监测筋膜室内压力。Mubarak等通过用由8-10μm聚乙醇酸交错而成的棉质针芯导管替代针头，将导管送入筋膜室以达到连续动态测压的目的，即有芯导管技术（Wick Catheter Technique，WCT）。该技术改善了Whitesides法针头易被组织堵塞的缺点，但存在血凝块堵塞导管、针头脱落等问题。Rorabeck等在WCT的基础上将有芯导管改良为聚乙烯制成的导管，导管长18～22 cm，前段3～5 mm分成裂缝刺入筋膜室内，即裂缝导管测压技术（Slit Catheter Pressure Measuring Technique，SCPMT），该项技术使用较WCT简便，且解决了血凝块阻塞前端的问题，提高了准确性，但裂隙导管容易变形，装置设备较贵，不易在基层医院普及。为在能持续动态监测的同时避免血凝块堵塞针头，Matsen等选用19-G针头链接测压器，并间断时间向筋膜室内注射肝素生理盐水抗凝，即连续注射测压技术[10]（Consecutive Infusion Measuring Technique，CIMT），该方法增加了操作处出血风险，且与Whitesides法相似使测量数据偏高2～4 mmHg。有学者认为，深筋膜前后间隙压力存在梯度变化，需多点测压检测每个筋膜室的压力，选择最能反映反应病情的压力数据。Awbrey等创新了侧方开孔针头测量技术（Side-ported Pressure Measuring Technique，SPMT），在针头侧边开孔并有阀门控制开孔的时机，实现了在不需要更换针头及导管的情况下同时测量多个筋膜室内压，缺点是针头较长，可能损伤血管、神经等组织，且设备昂贵，不易普及。学者们对测压计不断改进，陆续设计出了将测压器连接到传感装置的仪器。田生杰等设计的有创测压装置将传感器与心电监护仪连接，实现了对筋膜室内压的持续动态监测。苏伟等利用流体力学原理，在Whitesides法的基础上将水银压力计改为输液器，通过测量输液器内水柱的垂直高度换算得出筋膜室内的压力，该方法缺点与Whitesides法一致，却更为简单方便，易在基层医院推广。以上监测方法虽然准确性较高，但均为有创操作，反复多次检查可能损伤筋膜室内组织，造成病情恶化。学者们不断研究发明了超声诊断技术、MRI和MRS诊断技术、核素扫描计算机断层成像技术、近红外光谱学技术、激光多普勒血流测定技术等无创的监测方法，这些方法或多或少存在不能早期诊断OCS、不能持续动态监测、准确性较差、费用昂贵等缺点，在临床上开展较少。

4 结论

骨筋膜室综合征作为蛇咬伤的严重并发症，早期准确监测筋膜室内压是诊断骨筋膜室综合征的关键及行筋膜切开减压术的依据。有创测量的方法虽然在临床使用广泛并不断改进，但侵入性操作存在出血、感染、加重病情等风险，无创筋膜室内压监测做到了无创测量，但由于存在价格昂贵、技术不成熟、无统一诊断标准等缺陷，目前仍需大量研究、不断改良。因此，我们仍需不断深入研究，努力寻找一种无创、准确、持续动态监测筋膜室内压的方法。