结肠镜检查在35 例缺血性肠病诊治中的应用

宋吉波，张艳红，徐震东，姜玉庆，刘新枝

缺血性肠病（ischemic bowel disease，IBD）是由不同病因引起的肠壁血液供应不足导致的缺血性损伤。随着人口老龄化及心脑血管疾病发病率的增加，缺血性肠病的发病率逐年升高。缺血性肠病分为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）和缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC），在临床上缺血性肠病尤其是结肠缺血性肠病有明显的异质性，缺乏特异性的临床表现，诊断多依靠DSA、CT 等检查手段，但仍有较高的误诊率和漏诊率。该研究通过对一组已确诊的IBD 患者的结肠镜表现进行回顾性分析，以探讨结肠镜检查对IBD 的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集笔者医院2010 年—2018 年收治的35 例IBD 患者的临床资料，诊断标准参考老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）［1］。其中男 15 例，女 20 例；年龄 49～91 岁，平均（73.4±6.8）岁。临床表现为腹痛 27 例，便血 25 例，腹泻 16 例，呕吐5 例。合并心脑血管疾病者31 例，其中5 例为心房纤颤；合并结缔组织病1 例。病程在48 h 以内者 9 例，1 周之内者 13 例，1 周以上者 13 例。全部患者均行结肠镜检查，结肠镜检查指征生命体征稳定且无明显的腹膜炎体征。其中首次结肠镜检查在入院48 h 内完成检查14 例，48 h 至1 周内完成19例，1 周后完成者2 例。18 例于首次结肠镜检查后1周至3 个月再次结肠镜检查。35 例患者均行腹部CT 检查，其中21 例行增强CT 扫描或行多层螺旋CT 血管成像（MSCTA）。

1.2 治疗方法该组均为住院患者，均采用内科保守治疗，方案以禁食、补液、营养支持、纠正水电解质及酸碱失衡等，静滴罂粟碱扩张血管，抗生素预防感染，丹参注射液、硝酸酯类药物治疗心脑血管并发症。

2 结 果

35 例行结肠镜检查，均发现阳性病变。其中25例位于左半结肠，10 例位于右半结肠。病变多发者15 例。病变多呈节段性分布，病变与正常肠段之间界限清晰。主要表现为病变部位黏膜充血、水肿、糜烂及浅溃疡，有明显的出血斑及溃疡者23 例，肠壁黏膜明显增厚、管腔狭窄者13 例，伴有假息肉形成者6 例。首次结肠镜检查诊断为缺血性肠病者25例（71.4%），其他诊断结果为结肠炎症、克罗恩、肿瘤待排。内镜活检 23 例，其中 7 例行 2 次活检病理，提示非特异性炎症，黏膜层增厚、水肿、出血，有中性粒细胞、淋巴细胞浸润，局部见毛细血管扩张、纤维素性血栓和含铁血黄素沉着。18 例于首次内镜检查后1 周至3 个月再次结肠镜检查，7 例为1 周内复查，5 例为 1 周至 1 个月内复查，6 例为 1～3 个月内复查。复查结肠镜未见明显异常者11 例，见有结肠局部仍呈不同程度充血水肿、黏膜增厚者3例，肠腔不同程度狭窄者3 例，2 例复查结肠镜较首次结肠镜检查无明显变化。

35 例患者先后行结肠镜检查53 次，其中37 例次为全结肠检查，16 例次由于患者不能耐受仅检查左半结肠，15 例次术后2 h 表现为腹痛加重，其中2例次腹痛加重持续至术后6 h，另有2 例次于术后48 h 表现为腹膜刺激征，全部患者无肠穿孔表现。

腹部35 例中，21 例行增强CT 扫描或行多层螺旋 CT 血管成像（MSCTA），7 例未见明显异常，19例表现为腹主动脉、肠系膜上、下动脉区域多发钙斑，12 例（34.2%）肠系膜上、下动脉开口处不同程度狭窄，2 例狭窄明显并伴有夹层。8 例行DSA 检查，5例（62.5%）肠系膜上、下动脉开口处不同程度狭窄，2 例狭窄明显并伴有夹层。

临床转归：29 例症状缓解出院，1 例死于心脑血管并发症，1 例因肠坏死手术，1 例因肠梗阻手术，2 例行DSA 检查示肠系膜上动脉明显狭窄伴夹层，支架治疗后好转出院，2 例疗效不明显转院失访。19 例出院后6 个月内不同程度复发，再次治疗后症状缓解。3 例因肠管狭窄出现不同程度肠梗阻症状。

3 讨 论

IBD 的发病率有逐年增高的趋势，早期症状不典型，临床上误诊、漏诊率较高。IBD 的发病率目前尚不完全清楚，据推测约占住院患者的0.1%。在IBD 中，IC 约占 50%、AMI 约占 45%、CMI 最少 （约占 5%）［2］。AMI 和 CMI 又统称为肠系膜缺血（MI），主要累及小肠。肠系膜上动脉管径较粗，且与腹主动脉几乎平行，血管内的栓子易随血流堵塞在肠系膜上动脉开口或分叉处，一旦发生肠系膜上动脉的血栓堵塞或血栓形成，将引起严重的AMI。AMI 占MI 的绝大多数，其病情多凶险，预后差，病死率高，多数不能耐受结肠镜检查。而MI 主要病变部位在小肠，结肠镜检查对于MI 的诊断有明显的局限性。IC 发病率约为 22.9/10000［3］，多见于老年人，约有15%的下消化道出血为 IBD 所致［4］。肠系膜下动脉管径较肠系上动脉细，发生血栓栓塞的可能性要小于肠系膜上动脉。IC 的发病多由于肠壁局部小血管狭窄以及体循环或肠系膜血管的功能异常所致［4］，最常见的症状是腹痛伴便血、腹泻、体重减轻等，而少有腹部阳性体征，临床表现缺乏特异性，但病情不如AMI 凶险，多数患者可耐受结肠镜检查［5］。

DSA 和腹部CT 检查是目前IBD 最重要的检查手段，尤其是MSCTA，操作简单且较安全，对于肠系膜上动脉的栓塞或血栓形成，可从多角度、多模式观察这些血管管腔和管壁情况，AMI 多为肠系膜上动脉栓塞所致，CMI 为肠系膜动脉的进行性狭窄所致，DSA 和腹部CT 检查对AMI 和CMI 早期诊断有重要意义［6，7］。而结肠 IBD 多与肠系膜动脉粥样硬化所致的小血管狭窄有关或为体循环或肠系膜血管的功能异常所致，CT 检查很难发现肠系膜缺血的直接征象，往往先发现的是IBD 的间接征象，结肠缺血早期，由于肠壁血供不足，引起肠壁毛细血管通透性增加，血管内液体大量外渗，导致黏膜下层充血、水肿，CT 可表现为肠壁增厚、肠壁强化减弱等，上述表现亦见于其他疾病，缺乏特异性。缺血性肠病后期出现肠壁全层坏死，可表现为具有相对特异性的肠壁及门脉积气［8，9］，所以腹部 CT 对 IBD的意义在于判断有无AMI 或是否存在结肠坏死，早期诊断意义不大。该组资料以结肠IBD 为主，多数CT 表现仅为肠系膜血管的硬化、钙斑，少数有不同程度的管腔狭窄，仅据腹部CT 检查很难对IBD 做出明确诊断。结肠镜检查为IBD 的主要诊断手段。由于肠膜血管的细小分支硬化狭窄，IBD 更易发生于血管移行区域，如结肠脾曲和直乙交界。研究发现左半结肠缺血和右半结肠缺血分别占75%和25%［10］。早期 IBD 结肠镜下可表现为黏膜充血、水肿、糜烂或浅溃疡，病变延结肠长轴纵行分布，严重者黏膜增厚，呈结节状或肿瘤状，充血明显呈暗红色或紫红色，貌似血供丰富，活检后出血反而不明显。病变呈节段性分布，与正常黏膜界线清晰。反复发作者或病程长者可能不同程度肠腔狭窄［8］。活检病理除黏膜充血、水肿及炎性细胞浸润外，尚可见大量纤维血栓和含铁血黄素沉着。活检病理另外意义在于可排除肿瘤性病变。该研究表明，典型的内镜表现结合临床及病理，对IBD 有重要的诊断意义，优于腹部CT 检查。

通常情况下结肠IBD 内科保守治疗有效，预后良好，一旦缺血改善，患者症状消失快，病变恢复快，病变部位黏膜充血、水肿、出血和黏膜增厚等表现可在数天内消失。对疑诊IBD 患者在出现症状48 h 内结肠镜检查具有确诊意义。该组复查患者多可在1 周内恢复正常或明显改善，有别于炎症性肠病和结肠肿瘤性病变，此类疾病在临床上更常见，对疑诊IBD 患者短期内复查结肠镜，有鉴别诊断意义。结肠IBD 患者有一定的自限性，部分轻症患者可自愈，此类患者在缺血性肠病中所占比例较大，由于对其认识不足，且缺乏可靠的检查手段支撑，住往造成误诊和漏诊，所以IBD 尤其是结肠IBD 的发病率可能远远高于目前估计。对疑诊IBD 患者进行结肠镜检查可减少误诊、漏诊。病变主要累及右半结肠者，是IBD 的特殊形式，称为单独性右半结肠缺血，常提示有AMI 的发生，结肠坏死发生率高，病死率可达 21%，预后差［10］。有指南将 IRCI 或全结肠缺血作为推荐手术及重症监护的指征［5］。该组资料也表明，当病变累及右半结肠或全结肠，腹部CT或DSA 检查常发现肠系膜上动脉开口处明显狭窄或有血栓、夹层等病变，内科保守治疗效果不明显，提示此类患者预后不良，应尽早考虑手术或DSA 介入治疗。病变严重、病程长或反复发作者可伴肠腔狭窄。肠镜下行狭窄扩张、支架植入或狭窄肠段的手术切除是可供选择的治疗方式。