应对方式在急性创伤病人领悟社会支持与创伤后成长中的中介作用

叶秋霞，温志英，范子勤

随着工业、交通和城市化建设的飞速发展，急性创伤的发病率不断上升，急性创伤也逐渐成为威胁人们健康及生命安全的主要危险之一。急性创伤事件作为一种严重的突发的应激性生活事件，会使病人产生焦虑、抑郁等不良心理情绪，而大部分急性创伤病人需要接受手术治疗，进一步加重病人的心理负担，影响病人治疗和康复。创伤后成长(post-traumatic growth,PTG)指的是个体与经历的危机事件抗争的过程及结果，在此过程中发生积极的改变[1]。PTG作为一种积极的心理变化，已经受到越来越多学者的重视[2-4]。社会支持是指个体能够从拥有的社会关系中得到精神上及物质上的支持或帮助，它调节着压力和身心健康的关系[5]。应对方式是指在环境中面对挫折或压力时个体所采取的行为方式和认知评价[6]。由于应激源不同，病人所采取的应对方式也不同。刺激程度较轻，机体会处于紧张状态，应对力提高。刺激程度较大，超过了病人心理和情感的承受力，可能导致个体应对不良。有研究报告显示，良好的社会支持和积极的应对方式可以有效正向预测病人的急性创伤后成长水平[7-8]。目前国内对于急性创伤病人的研究多数集中于焦虑、抑郁等负性情绪方面，而方式对急性创伤病人PTG影响因素的相关研究较少。因此，本研究主要探讨急性创伤病人应对方式在社会支持和PTG之间的中介效应，以期为护理人员采用何种措施对病人进行心理干预提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法，抽取2017年2月—2019年2月在本院急诊科接诊且符合纳入标准的212例急性创伤病人作为研究对象。纳入标准：①病人年龄>18岁，小学及以上文化水平；②急性创伤病人出院后超过1个月；③能阅读理解问卷内容并能独立或在调查员的协助下完成问卷；④签署知情同意书。排除标准：①有既往精神疾病者或严重认知功能障碍者；②伴有心、肝、肾等器官疾病及恶性肿瘤等。

1.2 调查方法 本次研究采用横断面调查法，所有的调查员均经过统一培训，向病人介绍本次调查目的和意义，征得被调查者的同意。①调查问卷：本次研究采用自行设计的问卷进行调查，主要内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭经济状况、医疗费支付方式、手术方式、疾病种类及并发症等。②医学应对问卷：本次研究采用沈晓红等[9]翻译修订的医学应对问卷评估病人应对方式，该量表包括8个条目的面对应对、7个条目的回避应对、5个条目的屈服应对上述3个维度得分越高说明病人在应对疾病时越倾向于采用此种方式应对。该量表Cronbach′s α系数是0.87。③领悟社会支持量表：本次研究采用姜乾金[10]修订的中文版领悟社会支持量表来评估病人的社会支持情况。该量表主要包括感受来自家庭、朋友和其他人的社会支持程度，共12个条目，分7级评分，总分0～84分，得分与社会支持度成正相关。该量表Cronbach′s α系数是0.92。④创伤后成长量表：本次研究采用汪际等[11]修订的创伤后成长量表来评估病人创伤后成长情况。该量表主要分为人际关系、个人力量、新的可能性、对生活的欣赏、精神变化5个维度，共计21个条目，采用6级评分法，满分105 分，分数与创伤后成长水平呈正相关。该量表Cronbach′s α系数0.92。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.1软件录入调查问卷，所得到的数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，其中组间均数比较行t检验或单因素方差分析，相关性分析采用Pearson及多元逐步回归分析；采用温忠麟等[12-13]提出的中介效应检验流程，采用AMOS 23.0软件进行结构方程模型分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性创伤病人创伤后成长得分 创伤后成长得分为(67.18±12.28)分，不同人口学特征病人创伤后成长得分比较(见表1)

2.2 领悟社会支持、应对方式与创伤后成长的相关性分析 领悟社会支持、应对方式中面对维度与创伤后成长呈正相关(r=0.583、0.624，P<0.01)；应对方式中回避维度、屈服维度与创伤后成长呈负相关(r=-0.382、-0.511，P<0.01)；其余各维度相关性见表2。

2.3 急性创伤病人应对方式作为中介变量的回归分析 领悟社会支持能够直接影响急性创伤病人创伤水平 (β=0.357,P<0.001)，对面对应对方式产生正向影响(β=0.181,P<0.001)，对回避应对方式产生负向影响(β=-0.142,P<0.001) 。领悟社会支持和三种应对方式可以同时影响病人的创伤后成长，其中领悟社会支持、面对应对、回避应对方式的影响效果较大(β=0.354,P<0.001;β=0.091,P<0.05;β= 0.241,P<0.001;β=-1.258,P<0.001)。见表3。

表1 不同人口学特征急性创伤病人创伤后成长得分比较

表2 急性创伤病人社会支持、应对方式与创伤后成长的相关性分析

表3 应对方式作为中介变量的回归分析结果

2.4 应对方式在急性创伤病人领悟社会支持与创伤后成长之间的中介效应 本次研究中将领悟社会支持设为预测变量，将应对方式设为中介变量，将创伤后成长设为因变量，将人口学特征和临床资料设为协变量，得出如图1所示的结构方程模型图。从图中采用极大似然法检验模型和数据的拟合情况来看，最终得出以领悟社会支持为自变量，以面对应对、回避应对及屈服应对为中介变量，它们共同作用于创伤后成长的结构方程模型图。模型图中领悟社会支持→屈服应对→创伤后成长的路径系数无统计学意义(P>0.05)，说明不存在中介效应。模型拟合结构显示，χ2/dF=2.46，GFI=0.962，AGFI=0.922，NFI=0.958，TLI= 0.962，CFI=0.973，IFI=0.974，RMSEA=0.067，上述指数在可接受范畴内，说明模型图拟合较好。领悟社会支持对创伤后成长的直接效应为0.462，面对应对对创伤后成长的间接效应为0.146、回避应对为0.031，总效应为0.639，面对应对间接效应占总效应的22.85%，回避应对间接效应占总效应的4.85%。进一步应用Bootstrap程序检验病人应对方式在心理韧性与社会心理适应之间的中介效应，并设置2000迭代的Bootstrap 自抽样次数，(置信区间为95%，上下限的区间不包含0)，说明中介效应具有统计学意义，见表4。

表4 病人在应对方式中介效应上的分析

注：e1～e11图中数据为标准化路径系数，P均<0.05图1 面对、回避应对方式中介模型的结构方程

3 讨论

急性创伤的发生不仅给病人及家庭带来巨大的压力，更是一种较深的心理刺激源，影响了病人的身心及社会状况，易使病人采取不良应对[14]。领悟社会支持能力是一种个人自觉在社会中被尊重、被理解及被支持的情绪感受，可以降低病人的心理应激反应，缓解其精神压力，改变应对方式[15]。

从本次研究结果可知，急性创伤病人创伤后成长总分为(67.18±12.28)分，处于中等水平。高于骨折病人创伤后成长水平(63.71±14.47)分和喉癌病人创伤后成长水平(53.58±7.01)分。说明急性创伤病人除了经历手术治疗带来的创伤，同时也要经历手术治疗后不可避免地影响人体生理功能及心理上的创伤，导致病人产生焦虑和抑郁等负性情绪，但病人努力调整自我的心态，会出现许多积极的改变，帮助病人提高了对手术治疗后的信心和自我认同感。从本次研究结果可知，年龄大的女性、文化程度低、无配偶、家庭经济收入低、开腹手术及有并发症的病人创伤后成长水平较低，与王梓芳等[16]的研究结果相符合，提示护理人员应将有以上特征的人群作为重点干预对象，进行专业心理指导，有利于病人产生积极改变。

从本次研究结果可知，领悟社会支持与创伤后成长呈正相关(P<0.01)，这表明来自亲属、朋友或其他人的支持有利于提高病人创伤后成长水平，这与王秀丽等[17]的研究结果一致。因此，良好的社会支持可以提高急性创伤病人的应激能力，改善因手术创伤对病人的负面影响。因此，护理人员应鼓励病人家属、朋友多关心病人需求，给予其相应支持，使其感受到他人的关心，产生积极心理变化[18-19]。应对方式作为影响应激反应结果的关键点，虽然不能直接改变病人躯体病症，但是却能明显改善病人的心理状况。本研究结果显示，应对方式中面对维度与创伤后成长呈正相关，应对方式中回避维度、屈服维度与创伤后成长呈负相关(P<0.01)，说明积极的应对方式对提高病人创伤后成长水平的提高具有促进作用，而消极的应对方式不利于病人创伤后成长水平的提高。可能是因为，积极的应对方式能够使病人积极乐观地面对疾病，解决面临的问题，增强了病人的自我能动性，从而缓解了手术创伤带来的痛苦和压力，促进其心理上的成长[20]；回避与屈服是消极的应对方式，对手术治疗这一应激事件采取淡漠或无能为力的态度，消极情绪难以宣泄，阻碍了个人力量的提升，进而影响治疗。因此，护理人员还应增强对病人心理健康进行教育和疏导，引导病人采取积极的应对策略来促进心理健康。 从本次对中介效应检验结果可知：①领悟社会支持对急性创伤病人创伤后成长水平产生直接的影响，说明不同领悟社会支持的病人其创伤后成长水平不同。因此，护理人员应认真评估病人的社会支持系统，关注重点人群，帮助病人开发可利用的社会支持资源，提高其社会支持水平，进而提高病人创伤后成长水平[21]。②领悟社会支持又通过面对应对、回避应对间接影响急性创伤病人创伤后成长水平。有研究指出，病人的应对方式是心理应激的重要变量，与个体的身心健康影响程度有着直接的关系[22-23]。积极的应对方式使病人从疾病中发现自身心理积极变化，产生正向的心理成长，进而提高创伤后成长水平。消极的应对方式加重了病人负性情绪，降低了病人解决困难的信心，也不利于病人创伤后的成长。本研究结果表明，面对应对间接效应占总效应的22.85%，回避应对间接效应占总效应的4.85%，面对应对所占的效应量最大，这提示在临床护理工作中要更加注重对积极应对方式的引导，避免病人采用消极的应对方式。

总之，急性创伤病人创伤后的成长水平为中等，而领悟社会支持及应对方式对病人创伤后成长水平起着重要的作用，且应对方式在领悟社会支持和创伤后成长之间存在部分中介效应，引导病人采取积极的应对方式有利于提高病人创伤后成长水平。