渐进式早期康复训练对ICU机械通气病人谵妄、机械通气时间及ICU住院时间的影响

黄定瑞

机械通气是指借助呼吸机代替或改变病人主动呼吸的一种通气方式，在重症监护室(ICU)危重病人救治中发挥重要作用[1]。但持续应用会缩短病人自主活动时间，损伤神经肌肉功能，造成脱机困难，不仅延长ICU住院时间，还会增加谵妄、呼吸机相关性肺炎(VAP)、ICU获得性肌无力(ICU-AW)、深静脉栓塞等不良事件的发生风险[2-3]。其中，谵妄又称急性脑综合征，主要表现为急性发病且反复波动的认知或意识功能障碍，在ICU机械通气病人中发生率高达80%[4]。ICU谵妄会增加非计划拔管的发生风险，影响疾病康复，加重病人及其家庭的经济及心理负担[5]。国内外研究证实，早期康复训练能降低镇静药物的使用量，减少谵妄发生率，缩短谵妄持续时间[6-7]。另有文献显示，正常人体1 d不运动，肌力下降1.5%～2.8%，1周不运动则肌力下降近10%[8]。由此可见，对ICU机械通气病人实施早期康复训练对于病人的治疗效果及预后恢复具有重要意义。目前，早期康复训练的疗效已得到广大医护人员的认可[9]。但对于早期康复训练何时开展、如何开展及安全性等方面尚不明确。本研究通过分析渐进式早期康复训练对ICU机械通气病人谵妄、机械通气时间、ICU住院时间、并发症发生情况的影响，为重症病人临床干预提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月—2019年3月本院ICU收治的机械通气病人40例为对照组，选取2019年4月—2019年9月本院ICU收治的机械通气病人40例为观察组。对照组男23例，女17例；年龄27～76(54.62±9.35)岁；急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分13～26(21.36±2.81)分。观察组男25例，女15例；年龄30～78(55.21±9.17)岁；APACHE Ⅱ评分14～28(21.62±2.75)分。两组病人临床资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：入住ICU时间>24 h；行机械通气且持续通气时间>2 d；APACHE Ⅱ评分12～30分；血流动力学相对稳定；病人或家属知情并签署同意书。排除标准：合并神经肌肉病变者；精神或神经疾病者；颈椎或髋骨骨折者；妊娠期产妇；严重脑功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施ICU常规护理，包括24 h心电监测、定时翻身叩背、吸氧、排痰、输液通道管理、雾化吸入、心理护理、健康宣教、并发症防治、早期床上主被动训练等。

1.3.2 观察组 在ICU常规护理基础上，给予渐进式早期康复训练，具体如下。

1.3.2.1 成立早期康复训练小组 由护士长任组长，1名护士长、2名医生、2名康复治疗师、2名责任护士为成员。所有成员均经接受早期渐进性早期康复训练相关知识的统一培训，并经考核合格后方可进行本次研究。

1.3.2.2 病情评估 病人入住ICU 1～2 d，由小组成员查阅病人一般资料，密切观察临床表现、意识、血流动力学状态、神经肌力等情况，参照Balas等[10]制定的活动标准，对病人进行全面评估及分级。分级标准为1级：病人有意识障碍，功能性评分表(FIM)评分≤18分；2级：病人意识清晰，18分

1.3.2.3 训练方法 ①第一阶段：对1级病人，协助其进行四肢关节的被动活动，包括前屈、后伸、外展、内旋、外旋等活动方式，每次约30 min，每天2次；②第二阶段：对2级病人，协助其进行床上主动训练，首先将床头抬高至45°，嘱其双腿屈曲坐于床上，双侧可垫靠枕以防侧歪；根据其耐受情况，将床头抬高至65°，嘱其双腿完全屈曲，借助足蹬式下肢活动锻炼器进行主动训练，每次10～20 min，每天2次；③第三阶段：对3级病人，待其可以较熟练抬腿时，协助其进行床边主动活动，将一张高度合适的桌子置于床边，让病人双手抱胸，双肘支撑于桌面，双脚垂下，为增加舒适度，可分别在肘下、脚下垫软枕，根据病人耐受确定站立时间，最长不宜超过2 h，每天2次；④第四阶段：对4级病人，在3级活动度基础上，协助病人离床坐于床旁椅上，尝试依靠下肢力量完成站立姿势，每次10～20 min，每天2次；根据病人站立情况，协助病人先后进行短距离行走(可借助辅行器)及独立行走，每天2次，在此过程中需严防摔倒，确保病人安全。

1.4 观察指标 ①ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)评估两组病人谵妄发生率、谵妄持续时间；②观察两组病人机械通气时间、ICU住院时间；③统计两组病人护理过程中机械通气并发症发生情况，包括VAP、ICU-AW、深静脉栓塞、压疮等。

2 结果

表1 两组病人谵妄发生情况、机械通气时间及ICU住院时间比较

表2 两组病人并发症发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

长期镇静镇痛及卧床治疗是ICU机械通气病人实施重症监护的重要手段[11]。但长期接受镇静镇痛可引起药物蓄积、镇静过度，易造成病人出现医源性昏迷，导致ICU谵妄发生[12]。长期卧床则会造成神经功能系统下降，增加谵妄、压疮、下肢深静脉血栓等发生风险；另一方面，长期卧床会减少病人消化道蠕动，降低机体免疫力，导致骨骼肌失用性萎缩，还可激活蛋白水解酶活性，加快肌肉蛋白分解速度，降低肌肉蛋白水平，严重影响病人预后发展及生活质量[13-14]。因此，尽量减少镇静镇痛药物的应用、缩短卧床时间对于ICU机械通气病人的病情发展及预后具有重要意义。

本研究显示，观察组病人谵妄发生率、持续时间均明显低于对照组，表明渐进式早期康复训练能有效降低ICU机械通气病人的谵妄发生情况，与黄方艳等[15]结果一致，原因可能为：镇静镇痛过度及睡眠紊乱是引起谵妄的关键因素，医护人员在病人处于意识障碍时，即协助病人进行渐进式早期康复训练模式，可增加医护人员与病人的沟通机会，改善病人的认知从而减少了谵妄的发生，间接减少了镇静镇痛药物的使用，同时由于增加了病人的日间活动量，有助于改善病人夜间睡眠质量，促进病人生物钟的正常化，进而改善谵妄发生情况；另一方面，早期康复训练能提高肌肉神经元兴奋性，促进代偿性循环中轴突生长活性，刺激侧大脑半球快速进行功能性代偿，进一步改善谵妄情况[16-17]。本研究显示，观察组病人机械通气时间、ICU住院时间较对照组明显缩短，表明该训练方式能促进病人快速康复，降低医疗费用，与杨朗等[18]研究结果基本一致。原因可能是：渐进性早期康复训练实施前，医护人员结合病人病历、临床表现等方面对病人进行全面评估及科学分级，分别实施分阶段、个性化的康复训练计划，并定时进行复评，适时调整训练计划，当确认低级别康复训练完成后，方可进入下一级康复训练中，确保了治疗的整体性及科学性，避免了早期康复的盲目性[19]。本研究显示，观察组病人VAP、ICU-AW、压疮、深静脉栓塞等并发症发生率低于对照组，说明渐进式早期康复训练是安全可行的，与贾仕艳等[20]研究结果一致。国外报告显示，早期康复训练能否发挥实效很大程度上取决于能否制定科学的训练方案及团队的配合度[21]。本研究参与实施渐进式早期康复训练的医护人员均接受统一集中培训并考核合格，同时根据病人等级，制定了个性化的早期训练方案，护士长、责任护士、康复治疗师、医生等进行跨学科的密切配合，确保了康复训练的规范性，保证了训练科学有效进行。医护人员协助病人尽早开展针对性的康复训练，改变了病人的体位，促进了消化道蠕动，增强了机体免疫力，促进了血液循环，减少了因长期卧床、局部组织长时间受压所致的缺血、缺氧，进而减少了并发症的发生。

综上所述，渐进式早期康复训练能有效降低ICU机械通气病人谵妄及并发症发生率，缩短机械通气及ICU住院时间，有助于病人快速康复。