三单元间歇鼻饲不同间隔时间在ICU机械通气病人肠内营养中的应用效果研究

袁 梅，王清芬，李婉菁，张莎莎，井坤娟

通气是重症监护室(ICU)一种重要的抢救手段，但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的发生。一旦发生VAP，会导致病人脱机拔管困难，延长机械通气时间，增加病人住院费用，甚至导致病人死亡。机械通气病人肠内营养期间误吸是VAP发生的一个重要的独立危险因素[1]。国外文献报告肠内营养期间隐性误吸发生率高达72%[2]，护理人员很难及时发现和识别隐性误吸，从而增加了误吸发生的风险。Metheny等[3]研究发现约有79.3%的护士通过恶心、呕吐等症状监测误吸的发生，但此时病人极大可能已存在隐性误吸的风险。胃潴留量和胃液pH值是用于判定误吸的两个主要指标[4]。另外ICU机械通气病人多处于高代谢状态，胃肠道功能受损严重，营养支持不足及负氮平衡，极易导致营养不良，直接影响病人预后。

欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)在指南里明确指出危重症病人给予肠内营养治疗时推荐使用鼻饲泵注方式[5]。但目前给予何种鼻饲泵注方式最适合ICU病人尚未有统一的标准。徐大才等[6]研究发现持续6 h间隔2 h分3个时间单元鼻饲泵注方式相对于持续24 h泵注方式能够有效地降低ICU病人胃潴留的发生率，并且与ICU三班工作制和正常人一日三餐的饮食习惯相符。Michelle等[7]研究持续6 h间隔2 h三单元泵注方式、持续4 h间隔2 h四单元泵注方式以及持续2 h间隔2 h六单元泵注方式对于ICU病人胃肠道并发症的影响，3组比较差异无统计学意义，但持续6 h间隔2 h三单元泵注方式不仅能降低护理工作量，也能保证病人休息，更有临床应用价值。鉴此三单元间歇鼻饲泵注方式更加适合ICU病人。但对于三单元泵注方式究竟间隔多长时间为宜，是否在持续6 h间隔2 h三单元泵注方式的基础上延长间隔时间更能够有效地降低ICU病人胃肠道并发症发生率和维持营养状况，目前尚未有报告，这为本研究开展提供了基础。成人危重症营养支持指南指出危重症病人适应肠内营养之后，鼻饲泵注速度可逐步增加，但最快速度不允许超过150 mL/h[8]。鉴于此，本研究在ICU病人营养指南允许泵注速度范围内，将三单元间歇鼻饲泵注方式分为持续6 h间隔2 h、持续5 h间隔3 h以及持续4 h间隔4 h，从胃潴留、胃液pH值以及营养状况指标探讨3种不同鼻饲泵注方式在ICU机械通气病人肠内营养中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月—2019年1月期间入住我院ICU机械通气病人。纳入标准：年龄>18岁；机械通气且接受肠内营养治疗时间>7 d；知情同意的病人。排除标准：患有活动性消化道出血、严重腹腔感染、机械性肠梗阻、急性胰腺炎初期等肠内营养禁忌证；给予肠外营养治疗；过程中死亡或退出研究的病人。根据预试验结果计算共需64例病人，但考虑失访率达10%，因此将样本量扩大至90例。其中男53例，女37例；年龄19～88(65.04±12.53)岁；病种：脑出血39例；脑卒中30例；呼吸衰竭21例。将90例病人按照随机数字表法分为3组，A组(持续6 h间隔2 h)、B组(持续5 h间隔3 h)和C组(持续4 h间隔4 h)，每组30例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有病人或其家属均签署了知情同意书。比较3组病人性别、年龄、体重、身高、病种以及病情一般情况，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鼻饲方法 ①3组均于入科后第2天上午08：00开始给予肠内营养液瑞素。②3组均采用三单元间歇鼻饲泵注方式。A组采取持续泵注6 h间隔2 h方式；B组采取持续泵注5 h间隔3 h方式；C组采取持续泵注4 h间隔4 h方式。③3组均于第2天泵入瑞素500 mL，第3天～第4天逐步增加至1 000～1 500 mL，根据泵注总量和时间设置泵速。泵注过程中护理人员每隔4 h回抽胃内容物，若胃内容物达到100 mL，注意减慢泵速，床头均要求抬高30°～45°。

1.2.2 评价指标及评定标准 ①胃潴留：目前国际上尚未有一个明确的数值来判定胃潴留。但在中国，目前比较认可的诊断标准是呕吐出4～6 h之前的食物，或胃内容物>200 mL[9]。本试验每4 h回抽胃内容物，以胃内容物>200 mL视为胃潴留。②胃液pH值：将每隔4 h抽取的胃内容物，提取2～3 mL静置于一次性无菌试管中，立即使用pH计测量。③营养状况：白蛋白和前白蛋白是目前国际上评定营养状况和评估营养效果的两个主要指标。在病人肠内营养治疗前和接受肠内营养治疗1周后07:00采集血样送检。

2 结果

表1 3组病人基线资料比较

表2 3组病人胃潴留情况比较 单位：例

表3 3组病人胃液pH值比较

表4 3组病人营养状况比较 单位：g/L

3 讨论

3.1 3组病人胃潴留、胃液pH值比较 ICU机械通气病人由于不同程度的缺氧，容易导致胃肠道黏膜水肿，使得胃肠蠕动减慢，从而极易发生胃潴留[10]。当胃潴留量过多极易发生胃内反流引起误吸，从而导致VAP的发生[11]。通过对胃液pH值的测定是判断机械通气病人误吸简便易行的方法[12]。研究发现胃液pH值在1.5～3.0时，胃酸可抑制胃腔内细菌的繁殖，胃腔内几乎保持无菌[13]。Chapman等[14]研究中同时测定胃液pH值和对应pH值下胃内细菌总数，结果显示两者呈显著正相关关系，胃内细菌总数随着胃液pH值升高而增加。尤其是胃液pH值持续大于4.0，VAP的发生率增加越明显[15]。肠内营养期间监测胃潴留量和胃液pH值是目前临床用于预防反流误吸最主要措施。肠内营养指南指出：持续鼻饲会导致胃液pH值增高而有利于细菌的繁殖，持续鼻饲期间应当暂停鼻饲，待胃液pH下降后再继续输注[16]。表2结果显示，持续6 h间隔2 h泵注方式胃潴留发生率为10.0%，胃液pH值为2.63±1.01，与既往研究结果基本一致。持续5 h间隔3 h泵注方式胃潴留、胃液pH值相对于持续6 h间隔2 h泵注方式，差异均无统计学意义(P>0.05)，但均略有下降。原因可能在于食物在人体正常消化时间为2 h，但ICU病人胃肠道功能受损导致胃肠蠕动减慢，消化时间相对正常人延长。本研究采取持续5 h间隔3 h泵注方式，肠内营养暂停时间由2 h延长至3 h给予胃肠道更足够休息时间，更有助于病人消化。但持续4 h间隔4 h泵注方式胃潴留发生率和胃液pH值均明显高于另外两组，差异均有统计学意义(P<0.05)。持续4 h间隔4 h泵注方式，肠内营养暂停时间相对另外两种方式更长，效果应该更好，却出现相反结果。分析原因可能在于暂停时间延长势必导致泵注速度增快，持续4 h间隔4 h泵注方式泵注速度在125 mL/h，泵注速度过快会加重肠内渗透压, 胃肠道将分泌大量水分以稀释肠内营养液浓度, 大量水分以及肠内营养液极易导致胃潴留发生率和胃液pH值的增高。郭嘉等[17]研究发现鼻饲泵注速度在80～100 mL/h胃肠道并发症发生率明显低于100～120 mL/h，尤其表现在胃潴留。持续6 h间隔2 h和持续5 h间隔3 h两种泵注方式泵注速度在80～100 mL/h，因而相对于持续4 h间隔4 h泵注方式效果更佳，与郭嘉等[17]研究结果一致。

3.2 3组病人营养状况比较 机械通气病人通常处于应激状态，能量消耗特别大，极易导致营养不良，不仅加重对呼吸机的依赖而导致脱机困难，甚至会增加病人的病死率[18]。据统计，机械通气病人几乎均有可能发生营养不良，其发生率高达74%以上[19]。另外有研究发现机械通气病人营养不良可增加细菌对支气管的依附性和VAP发生的危险性[20]。因此，对机械通气危重症病人给予合理的营养支持显得格外重要。白蛋白和前白蛋白在排除肝源性因素干扰的前提下，作为判定营养不良的重要指标[21]，专家建议白蛋白和前白蛋白不能单独用于评定营养状况，因为二者本质上反映的是炎症代谢，应当联合应用才能用于评定营养状况[22]。因而本研究选取作为营养评定指标为白蛋白、前白蛋白。表4结果显示：3组病人白蛋白、前白蛋白在入院第1天和第8天比较差异均无统计学意义，说明3组鼻饲泵注方式在维持病人营养状况作用基本相同，且均能很好地维持病人的营养状况。但第8天均值相比于第1天稍有下降。原因可能在于ICU机械通气病人处于应激反应状态，高代谢开始产生自身吞噬现象，导致明显负氮平衡状态，造成蛋白质合成功能减弱和蛋白质分解功能增强。因此，医护人员在机械通气病人入科时，应当尽早给予肠内营养治疗，这也与目前入住ICU24～48 h，在血流动力学稳定且无禁忌证时尽早给予肠内营养的观点刚好一致。

4 小结

综上所述，在持续6 h间隔2 h间歇三单元鼻饲泵注基础上，可以将鼻饲泵注暂停时间延长至3 h，能够降低胃潴留发生率以及维持正常胃液pH值。因而持续5 h间隔3 h间歇三单元鼻饲泵注方式能有效地预防ICU机械通气病人呼吸机相关性肺炎的发生，并且能够很好地维持病人的营养状况。但本研究由于ICU住院病人住院周期比较短，只能研究短期肠内营养效果，但对于长期效果如何，将是以后继续深入研究的课题。