基于交互分析模式的团体教育在改善中年血液透析病人自我管理中的应用

鲍 婕

血液透析是肾衰竭病人得以持续生存的主要治疗方式之一，但是，该治疗方式使病人生活形态与节奏发生本质改变，主要表现形式是控制摄入液体、坚持用药、改善饮食方式和规律，由于病人依从性遵从效率较低，导致临床死亡风险与其他不良结局的发生率相对提高，血液透析病人普遍期望得到较为全面与过多的呵护与保护，方可保证安全[1-3]。自我管理包含病人为实现并保持满意的生活质量而实行自我监测，在依从性上可使维持性血液透析病人的依从性得到很大程度的改良，从而将病人临床指标及其生活质量逐步提升并稳定，以确保良好的状态，该方式的核心技能是有效地将病人、同伴关系或者相关专业人士的资源、建议与决策等充分应用，使其解决问题的能力得以有效提升[4-5]。中年人不管在家庭还是社会中均扮演举足轻重的角色，主要是“上有老，下有小”，所以，其患病后会导致家庭中坚力量的缺乏、社会角色的缺失，极易引起病人各种不健康的心理产生与社会矛盾激发。因此，快速有效地完成角色的转变和适应是目前急需解决的问题。交互分析(transactional analysis,TA)强调人际沟通交流的分析模式，主要方式是分析和治疗人际间情感状态、人际交流和心理互动等来提升个人的认识和能力，充分地让其更好地对未来做出合理的规划，此模式下个体学习是重点，必须在团体中不断进步，是个人成长和满足所具备的系统性心理诊疗方式[6]。本次研究在中年维持性血液透析病人的自我监测中运用交互式分析模式，其成效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 医院医学伦理委员会对本次研究极为肯定并提供大力支持。研究地点：某综合医院血液净化中心。研究对象：选择2018年1月—2018年12月接受治疗的病人；纳入标准：慢性肾病病人；年龄：45～59岁；诊治方案：血液透析；透析龄大于6个月；不存在心力衰竭、烦闷与肺部疾病；可对糖尿病、关节炎和心血管疾病等慢性疾病进行有效掌控；病人知情同意。排除标准：合并精神类疾病；具有认知、沟通障碍；恶性肿瘤及其他疾病情况下且评估出寿命不长者；已参与其他相关临床研究者。共计560例病人，根据其诊疗时间不同划分为对照组和观察组各280例，对照组治疗时间为周一、周三、周五，观察组治疗时间为周二、周四、周六，通过筛选和配对，对照组与观察组的一般资料及病情见表1。

表1 两组病人一般资料及病情比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 观察组与对照组透析机必须选用同一型号，而其相关配件如管路、透析器等出自同一厂家，以保证研究意义，给予病人治疗时必须遵守血液净化标准操作规程。干预方式：观察组采用团体教育与常规护理相结合的方式进行干预；干预时间：3个月；干预方式：①常规门诊复诊；②电话询访、家访；③发放健康小手册、微信群/QQ群等团体咨询、开展健康教育视频学习；④各种相关活动等。团体教育内容包含改变膳食、控制液体、药物干预、运动规划、治疗反馈、调节方案等[7]。观察组在对照组干预方式平台上，以交互分析模式指导实施团体教育，主要实施方式为沟通分析和游玩分析，在研究的3个月内，每周进行1次，每次1 h，每次团体教育选取40例病人，所选时间为病人每次透析结束后进行，血液净化中心会议室作为活动的首选场所，实施方案如下。

1.2.1.1 计划阶段 是方案实施的前准备阶段。首要目标是组建研究干预团队，并对其成员进行相关培训。具体实施方案如下：团队成员的确定，主要成员包含专科医生4人、心理咨询师2人、静脉治疗专科护士2人、血液净化治疗专科护士2人、营养师2人、伙伴教育者6人、医务社会工作者2人。干预团队的职责分工明确，避免错误的发生率，分别是医生负责病人疾病相关知识的解答与讲解，护士职责是负责病人的电话询访及其动静脉瘘的血管通路管理，营养师负责膳食指引，心理咨询师负责病人心理治疗与干预，起到有效的引导作用，伙伴教育者负责拟定心理游戏并完善角色扮演。在实施干预前，干预团队成员会受到培训，而培训工作将会由医务社会工作者举行，培训内容涉及方面较为广泛，分为角色扮演与分析、确立专业关系、个案管理及团体工作手法、会务组织技巧、交互沟通分析与技巧、评价标准与评估指标等6个板块进行专业培训。培训完成后医务社会工作者将进行情景模拟与设计，以应变团队实际教育中出现的突发情况，干预者经过情景制定活动方案、计划进程、判定及观察活动进度、把握现场节奏且评价成效，通过对模拟情景等实训中出现的问题与情况进行分析总结，发现并完善问题，积累经验，为交互分析模式的实施打下坚实的基础[8]。

1.2.1.2 开始阶段 治疗建立阶段，即第1次～第4次团体教育，该阶段的任务主要是通过专科护士对病人进行预估，便于对病人展开针对性的交互沟通与分析。对干预团队的工作内容、方式方法和人员角色等问题进行详细规划并介绍清晰，请求病人协助研究，并适时记录病人当前状态，记录方面主要包括其心理与社会现状等方面，干预团队成员需要对病人当前所面临问题进行归纳总结并作出具体分析，提出相关建议，其依据是：通过病人自述当前状态，成员需预估出病人病情与诊疗、家庭背景、疾病的认知与态度、家庭经济能力与条件、网络认知等情况，并采用探望、电话询访、入户走访等专业化服务掌握病人心理情况，生理标准与人际关系。如过程中出现皮肤瘙痒、体质状况、内瘘并发症等突发情况发生时，需要通过讨论分析并总结出解决问题的优先顺序或目标，达到沟通分析并互补，将目标分段细化，逐步完成，从而达到完成终极目标的目的。在该阶段，干预团队成员不对病人进行指导与治疗干预，只是病人的忠实听众，不对病人观点进行点评与否认，仅在适时予以治疗信息。

1.2.1.3 中间阶段 工作阶段，即第5次～第10次团体教育，该阶段的主要实施方式将病人小目标通过指导、合作等形式下完成，开展方式是举行小组座谈、讲解、聚会或者举办其他相关活动，主要内容紧扣疾病与治疗。活动期间，医务社会工作者和专科护士通过演练过的主题与纲领，计划并实施生活游戏(猜谜语、唱歌、小品、阅读、讲故事、角色扮演等)或心理游戏等，合理有效安排病人交流分析，如让病人记录、描述在诊治期间的各种心理活动，也可通过交流、问询了解最想说的话与最难完成的事，同时伙伴教育者则可凭借丰厚经验与阅历验，对病人进行心理评估，然后进一步对病人进行心理、信息分享、心理游戏等沟通方法，得到其对自我或者自身的评价与想法，从而增强病人各方面的深刻认识与深入了解，如自我认识、伙伴认同程度、家人认可等，通过探讨当前面临的问题以及遇到的挑战，共同商讨出积极应对问题与挑战方式方法，进一步加强疾病认识与疾病诊疗进程和效果的了解。为改善自身观念与态度必须对现有资源进行合理整合与利用，以期达到提高解决问题的能力与水平，必要时建立自我评价的相关标准，如对自我意识与印象的评价等，以达到改变行为与态度。在该阶段中，干预者是模范者、调解者、支持者和促进者，对活动进程严密监督与预估，保证病人安全，在活动过程中免受伤害，各组员间相互帮助，共同完成交友互通，完成目标；同时留意病人心理情况等相关表现，选出情绪障碍者，对其实施针对性干预，由心理咨询师和医务社会工作者进行治疗。

1.2.1.4 结束阶段 治疗评价与前瞻阶段，即第11次～第12次交互分析团体教育，主要为回顾前期治疗过程，评价并整理出各阶段目标完成情况，对不达标目标进行分析总结，找出其失败原因。交互分析团体教育中，为保证个体能动性与自觉意识得到正常、超常发挥，激励病人与病人、病人与家属、病人与医生、医生与医生等之间积极参与互动和讨论，干预小组可选择合适时机介入并共同策划解决问题，目标的实现程度评判评级标准以5个等级评定，分别表示没有进展、极少实现、部分实现、大体实现和全部实现，病人需要进一步坚持和加强对有效问题的认定处理，当出现没有进展或者极少实现的目标时，对目标重新进行审视和难度系数判断，分析总结出目标实现的难易程度，可在沟通、商议后调整其实施方案，必要时可合并相关诊治方案。着重关注的是，不论对于行为人的行为或者意识，都具有两面性，既可以表示认同也可以表示不接受。活动完毕后，团队成员应集中讨论并做出分析总结，提出并解决过程中问题，如针对个性和共性问题拟定出针对性的问题解决方案，在诊疗与询访过程中，积极沟通并提出解决问题的意见与建议，做到需求性、一致性、及时性和延续性。

1.2.2 评价方法 应用血液透析病人自我管理量表，该量表出自李慧修订及文化调适后的中文版[9]，该量表包含同伴关系(4个条目)、情绪处理(4个条目)、问题解决(5个条目)、执行自我照护活动(7个条目)4个维度共20个条目，总量表Cronbach′ s α系数为0.813，各分量表Cronbach′s α系数0.622～0.846，以4级评分制对其结果进行评价，4个级别是从不、偶尔、经常、总是，其分值为1～4分，总分为20～80分，总分越高病人自我管理水平与能力、自我评价结果就越好[5]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，行χ2检验、t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

表2 两组病人干预前后自我管理水平比较 单位：分

3 讨论

在国际上，病人自我管理为中心是卫生服务条例明显要求。自我管理程度的重视与完善，有助自我管理的有效性和长期性得到明显增加，可合理协助病人清晰选择医疗保健，消除低效干预和减少不合理要求，使得护理成本降低，而且对预后病人无不良影响[10]。维持性血液透析病人诊治期间常伴有不当临床表现，如持续疲劳、不善饮食、手足症状、肌肉疼痛甚至出现间断性痉挛等，导致此类临床症状的频繁出现，间接降低生活质量。因此，病人必须熟悉并掌握适合自身状况的自我管理方式，以满足生活形式与节奏导致的生活质量与方式本质改变[11]。临床工作应用时，交互分析团体教育有效地优化了其工作程序与工作方式，加强病人的沟通与交流、自我管理能力和水平[7-8]。

据此研究结果分析总结出，观察组经交互分析模式下团体教育干预后，对照组自我管理能力得分明显低于观察组(P<0.05或P<0.01)，说明通过实施交互分析模式的团体教育能全面增强维持性血液透析病人的自身心理状况以及提升其自我管理水平的能力。病人在血液透析期间实践效能、病情和治疗情况的心理状态与反应等自我管理水平与能力均存在障碍[12]，自我管理具有多种模式，并不是某一固定形式，所以个体的自我管理行为水平也并不是同一形式，需要因人而异、量身定做等实施方案，因此交互分析团体教育包括沟通、信任，建立完善的过程是分享-理解-接受[13-14]。多学科协作团队可在观察组计划阶段进行组建并逐步完善，通过对个案的工作技术分析总结，推导出该病人的个体性格及其家庭背景，在现今场景下找出不合适情景，保证与病人的交互均可提升高度，达到更高层次[15-16]。在后续阶段中对个人情况与自身关系较为注重的情况下，还应关注技能动态和背景互补地预估与计划，了解病人信仰、爱好、知识、环境、能力等重点性障碍[17]。同时，研究中将伙伴教育者及其家庭当作整体并加入其中，将病人沟通与交流环境做出合理整改与修饰，以多样化的交互分析团体教育对病人施展刺激与鼓励，以实现共享、信任与包容的预期目标，加强合作、展开沟通与共享的交流策略，使病人家庭的心理动力和安全感得到稳步提高，指导病人采用明智的决策与行为，从而达到改善行为与提升解决问题能力的目的，帮助病人完成预期目标并克服困难与跨过挑战，提升病人生活质量和自我管理能力水平，提升依从性[18-19]。同时，团队继续保持调查与连续的预估伤害与损失，对个体变化的进程评价，着重于合适性技能的交互干预，有助提高与改良病人精神面貌，提升生活质量和改进心理社会功能，取得良好的依从性。这一研究结果与杨丽萍等[20-22]的研究相近。

4 小结

增加护理质量的持续改进，在此环境下，对于病人的自我管理能力水平与提升如何开展，如何完善并实现自身需求与价值，仍是学科组织一直面临的问题，甚至是一个迫切需要解决的问题。本次研究是以交互分析模式下的团体教育为指导，提供计划、协助决策、增进沟通与交互，明显地提升了中年维持性血液透析病人的自我护理能力。本研究也存在不足之处，主要表现为研究对象相对较少，只有一家医疗中心，所以怎么沿用多学科交叉研究方式增进慢性病病人社区康复依旧需要加强研究。